全麻插管后出现胃胀但是别的都很正常，血氧一直很好~！

zy56873420

今天一个妇科子宫肌瘤患者，准备全麻下行肌瘤核除术（未做胃肠减压），经诱导后，气管插管，清楚看到声门，插入后手控呼吸良好，听呼吸音正常后机械通气，可是发现胃越来越大，但是血氧一直100无变化，后迅速拔管，面罩给养。再次插管还是这样，拔出后插了喉罩，下了胃管出了很多胃液和气！这才正常进行手术，知道最后一直平稳！
1 为什么出现胃胀气呢？
2如果没到食管血氧为什么一直不掉呢？

xiaozhang

如果清楚的看到管子过到声门进入气管++听诊呼吸音好===气管插管在气管内。这个应该不容怀疑了。但你说的是清楚看见声门而不是清楚的看到管子过到声门进入气管这个就有点不一样了。不知道通气时气道压力如何.不知道有没有做呼气末CO2监测。血氧的变化不一定是及时的。有前面诱导时去氮给氧的过程啊。
我整理了一个关于判断气管插管位置的小短文，大家分享。

判断气管导管位置是否正确的方法有许多种，如听诊法，按压胸骨法，ETCO2检测法，纤支镜法等等。
讨论1，各位最常用哪种方法，感觉最好的最方便的是何种
讨论2，对于胸骨按压判断法有何看法
首先表明自己的观点和看法：
1，气管插管后手控呼吸观察胸廓起伏同时听诊双侧呼吸音，，观察导管气雾，最好术中有ETCO2监测，但是对于很多医院这个很难作到，纤支镜没有必要，双腔管定位倒是很有必要
2，坚决反对胸骨按压判断法。首先，按压胸骨可能对于心脏功能造成一定影响，严重时候发生心律失常。有人可能会说按压幅度掌握的好的话没有影响，可是大家可以想想自己按压的幅度到底有多大时候才可以感觉气管导管的气流。其次，这种方法对于误入食道的部分患者也可能出现气管导管内有气流出现的现象。
欢迎大家讨论

判断气管导管位置是否正确的方法有许多种, 谈谈个人体会。
1 胸廓活动法:最简单，也最不可靠。
2 听诊法 最常用,较可靠，但有一定的误判率。
3 按压胸骨法 不太常用，可靠性也差。
4 导管气雾 有参考价值，但可靠性外高。
5 ETCO2检测法 最为可靠，己被列为金标准。己成为手术室内的基本装备，
但手术室外多不具备。
6 纤支镜法 多不具备，也没必要。
7 喉镜暴露法 如对导管位置有怀疑，应立即再次用喉镜暴露法来确定，但对
插管困难者不太适用。

现介绍另外一种方法，即 单肺通气法：
将导管深插入约28公分以上（成人），套囊充气后人工通气，经观察和听诊，如只出现明显的一侧呼吸音，说明导管位置正确，再退导管至适宜深度后再固定。该法适用于不具备 ETCO2检测条件时应用。

普通插管的判断并不困难,听呼吸音和观察胸廓起伏就能分辨出来.
关键是肥胖\湿肺\插管前有误吸\等术前有肺部疾患并伴有呼吸音异常的病人,在判断上比较困难一些,有时不能仅靠简单的判断方法.

我的体会是:
1.每个病人插管后常规听呼吸音,这是最简单可靠的办法
2.胸骨按压判断法和导管气雾只能作为辅助手段,反对单独使用,否则可能造成误导
3.术前应仔细检查病人的呼吸音,特别是急诊病人,不能一味图快
4.ETCO2检测法 最为可靠，应该逐渐普及,(可惜我们科室只有1台)
5.气管导管套囊冲气后,轻轻用手指挤压套囊,如在胸骨上窝能摸到,说明插管正确
6.现在有一种光棒是引导插管用的,不贵,把光棒插入气管导管,如果插管正确在颈部应该能看到亮光(插入食道看不见)
7.最后1条,就是请有经验的老师帮忙判断,人多力量大

气管导管位置是否正确是气管内麻醉和抢救气管插管中的一个非常关键和非常重要的问题，对其应正确、迅速地判断，有时判断不清楚（尤其是不在气管内而未判断出来）可能会引起严重后果，这点在临床工作中应特别注意。
气管插管位置的判断分两部分：一是是否在气管内即气管导管是否已经插入气管内而不是在其他地方（主要是食道），这点是基础，非常重要，如果在气管内最起码有调整的余地，也不容易引起严重的后果。二是导管在气管内的位置是否准确即导管有无过深、过浅、导管前端贴壁等情况，这点也很重要，它是在上述第一点的基础上再来进行调整的，直到导管的位置准确无误。导管位置判断应注意以下几个问题：
1 、插管前应认真进行双肺的听诊，以便插管后进行对比，听诊前可嘱病人排痰或用吸引的方法清除呼吸道分泌物，对没有胸肺疾病的病人这点不存在问题，但如病人本身有胸肺疾病，二肺呼吸音并不对称或并不清晰，如插管前不听诊会影响判断。
2 、判断的方法各位楼主讲了很多也很对，临床中应根据各具体的条件和具体的病人来具体分析，但不外乎有以下几种方法：
（1）、呼吸音听诊：最简单而又可靠的方法，对大多数情况下用该方法即可准确判断导管位置，但对有某些胸肺疾病者应结合其他方法来综合判断。
（2）ETCO2检查法是一种可靠而又不复杂的方法，在气管内麻醉中应列为常规，但在抢救插管时不可能常规应用。
（3）、胸廓起伏法、导管气雾法、按压胸廓法、压迫导管气囊法等都是判断导管是否在气管内的方法但并不能准确判断导管在气管内的位置是否准确。
（4）、纤支镜方法也非常可靠，但设备要求高、操作较复杂，一般情况通过上述方法即可解决，只有通过上述方法无法判断时再应用该方法如支气管占位一边根本无呼吸音或判断支气管导管的位置时才用到该方法。

如何鉴定气管导管的位置
一、气管导管误入食管：
　⒈在气管插管过程中发生。
　⒉在固定过程中移位。
二、检验导管位置的正确方法：
　⒈临床试验：
⑴直接观察导管进入声门：不完全可靠。需再用喉镜观察，如不见喉，将导管压向硬颚通常可见喉。
⑵观察胸壁运动：不可靠。肥胖、乳房肥大、胸壁僵直、肺疾患病人很难评估。单纯食管通气也产生酷似肺通气的胸壁运动。
⑶呼吸音：空气通过食管引起的食管壁振动可传到肺，听起来与粗糙的呼吸音相似。在上腹部听胃的气过水声，但一些瘦者在上腹部能听到传来的真正呼吸音而错拔导管。
⑷胃扩张：此征象难与正常腹部运动鉴别，尤其是肥胖病人。胃膨胀也可因插管前面罩加压给氧所致。
⑸贮气囊的顺应性与再充满：肺的顺应性因人因时而异，具有欺骗性。贮气囊再充满也可能来自食管与胃，尤其是大量新鲜气流不断进入通气系统时更易发生。气道阻塞时呼吸产生的高胸内压传到食道，引起气流进出食管，酷似呼吸产生的贮气囊活动。
⑹套囊手法、颈部及杓状软骨触诊：①将套囊充气后听取气体从导管周围逸出的声音，食道与气管不一样。但套囊在食管内环状软骨水平时则气声不能鉴别。②将套囊充气和放气：将导管稍送入或退出的情况下，在颈部触诊套囊，有时难以鉴别。③插管后将一戴手套的手放于患者口内，确定杓状软骨间沟与导管关系，能可靠地证实97%病人的导管位置。但试验要求技术熟练且受解剖异常（如张口受限）的限制。
⑺水蒸气凝聚：观察呼吸时气体进出导管时，气体在导管壁凝聚现象。极不可靠。
⑻按压胸骨：急速按压胸骨同时在导管口听从肺内喷出的气体声（难以分辨气体来自于肺还是胃）。
⑼导管内出现胃内容物：不能分辨此异物是否为误吸放的胃内容物。
⑽发绀和SpO2：发绀现象出现较晚，不具诊断意义。
　SpO2：①预先给氧去氮以饱和氧；②肌松药时，胃与食管扩张间接致肺通气：最灵敏的仪器也不能迅速发现。
2、特殊技术：
　⑴负压试验：用60ml注射器对导管施以负压，因气管、食管硬度相异，气体可自内抽出者为气管，否则为食管。还可注气听胃的气过水声，但有假阳性：如粘痰阻塞、误入支气管、斜口紧贴气管壁等，此时可拔管0.5~1.0cm，旋转90°，再重复试验。此法虽方便简单，但可靠性尚未确定。
　⑵、检测CO2：PETCO2、CO2曲线图。
　判断气管导管位置是否正确的最可靠的临床征象是看到气管导管入喉，随后用听诊器听两肺底、上腹部及气管，条件允许时再作可靠的特殊技术试验。
当导管位置发生疑问时，正确的建议是拔出导管，但有一定的危险性。
当氧去饱和原因不明时，另一个可选用的措施是将导管与麻醉机脱开，用面罩扣住口中，使管周与管内均可通气，如氧饱和度改善，表明导管误入食管，应拔管。
另有报道：触摸套囊法能正确定位气管导管（插入深度）：插管成功后置病人头颈于自然位，充起套囊，术者一手食指置于病人胸骨上窝处触摸气管导管套囊，另一手快速捏挤套囊充气管的指示囊，同时调节导管的位置。当在胸骨上窝能清楚地感到套囊波动时，将套囊无端定位于胸骨切迹平面，固定导管。
总之，目前尚无检查导管误入食管的最完美的方法。

我的一点体会：“一听、二看、三观察”
1、“一听”是指插完管后听两侧肺尖的呼吸音是否对称。
2、“二看”是指插完管后看两侧胸廓的起伏情况。
3、“三观察”是指插完管后观察血氧饱和度的变化，最好是观察呼末二氧化碳的变化，很准确。
要说明的是在插管时暴露声门是很重要的。只要您看到声门对正声门插入一般是气管里。但是在技术不熟练时，有可能在插入时滑落到食管。暴露声门是关键，这就看您的麻醉诱导水平啦！困难插管另当别论！
如果怀疑插入食管，一定要用听诊器在剑突下听一听胃内有没有过气的声音。如有，就应判断是否拔出导管，重新再插。
还要提醒的是：插入导管后一定固定好导管，千万不要小看这一步骤，特别是：五官科手术、口腔科手术、神经外科手术时，气管导管不好观察就容易发生导管突出，对我们麻醉师来说那是相当可怕的，后果不堪设想！对于有些需要翻身或摆特殊体位的手术，在摆好体位后，一定要观察气管导管的情况，不能马虎。因为据我观察体位的变化可导致气管导管有3---5厘米的移动！听听两侧肺呼吸音的情况。判断一下气管导管是否移动。
如果遇到自己判断气管导管不准时，一定要请同事或上级医师来帮助判断。千万不要过分自信，虚心使人进步，骄傲使落后。不要怕丢面子，再高阶的专家也有失误的。专家讲：出现判断失误多的，往往是职称高的医生！

我给我的同学们说过，误入气管主要是责任心的问题，而不是技术的问题，很多高年资的医生，麻醉能手都栽在这个问题上了，所以重视比任何的方法都重要，因为造成的后果都是很严重的。但在这里我还是要罗列出我在麻醉中总结的判断的方法：
1：气管导管在直视下进入声门（最为直接的方法，但很多病人无法直视）
2：按胸廓，耳听气管导管口出气声（最为快速，也最为常用）
3：捏皮球看气管导管是否有有节律的白色水气。
4：捏皮球的阻力是否过大。
5：手控时胸廓应该上抬。
6：双肺听诊，双侧锁骨中线第三肋间位置呼吸音（我要求学生任何气插的患者必听）而且排完体位一定必须再听一次。
7：用呼气末二氧化碳的监测（是判断气管导管是否在气管内的金标准）

导管不在气管内的征象：
1：插管后血氧直线下
2：皮囊阻力较大，而且气体不回皮囊。
3：胸廓不抬，肚子涨大，听诊胃区有气过水声。
4：双肺听诊无呼吸音，二氧化碳呼末监测为0

这些总结任何麻醉医生都会知道，但为何总是还会出现气管导管误入而不延迟发现的病人呢，主要还是责任心问题，过于自信是导致严重后果的常见原因。

薛富善

在气管导管固定前，一项极为重要的操作即是证明气管导管的位置。已提出多种方法，主要包括。
【气管导管确实已插入气管-支气管树内，而非食管内】
1．简单但非绝对可靠的征象 主要包括：①胸部听诊有呼吸音；②胃上部听诊无呼吸音；③无胃膨胀，胸部有起伏状动作，吸气中肋间隙饱满；④能自动呼出足够的潮气量；⑤呼气时在气管导管上有呼吸气体的潮气出现，并于吸气时消失；⑥压迫胸部时可听到有气体从气管导管内排出，人工挤压贮气囊感到顺应性合适；⑦压迫胸骨上切迹处，可感到有波动感传送至套囊指示球；相反，触压气管导管套囊的指示球，亦可在胸骨切迹上感受到波动。⑧脉搏氧饱和度良好。由于食管内插管可导致进行性动脉脱氧饱和，从而脉搏氧饱和度仪也是最近用于确认气管插管的一个有用的监测装置。
2．绝对可靠的征象 确证气管导管进入气管的绝对可靠的征象有：①直视下看见气管导管进入了声门。在将气管导管插入声门的操作中，向后压迫气管导管的凹面有助于直接观察其是否位于声门开口内，因为该操作可向后拉声门口，使其更易进入视野。②通过气管导管插入FOB观察到了气管软骨环和气管隆突，但是FOB不能作为确认气管插管的常规实用方法。③每次呼吸均能观察到正常的CO2排除曲线（有心跳停止的患者则无CO2排出），是确认气管插管的唯一非侵入性绝对可靠的征象。因此，无论何时何地进行气管插管，均应尽可能采用PETCO2监测。
如果没有CO2排出的波形，不能听到呼吸音和/或看到胸壁运动，应立即拔除气管导管，用面罩和呼吸囊给病人通气数次，检查气管导管无堵塞后再试图进行气管插管。在面罩通气期可考虑改变气管导管的弯曲度和头颈部的位置，并在颈部进行甲状软骨压迫。
【确认气管导管的前端位于隆突之上，并且双肺通气对称】
1．观察双侧胸廓是否有同等程度的膨起，用听诊器检查双肺各周围肺野是否均有一致的呼吸音。但是，听诊全肺呼吸音一致并不能保证气管导管没有位于主支气管内。（如果气管导管进入主支气管内，多是右侧）。
2．根据既往多项研究的结果，成年女性和男性患者分别将气管导管插入至21cm和23cm的深度不会造成主支气管插管（图1-14）。
3．在胸骨上窝和套囊指示球上触诊波动性压力改变亦是定位气管导管位于气管内合适位置的一个简单的方法。
4．在手术室外进行气管插管时，必要时可用胸部X-线检查来确认气管导管的位置，气管导管的理想位置是其前端位于气管中部。
如果怀疑气管导管进入主支气管，应后退气管导管，每次1cm，然后再重新进行检查。

可以将病人分成两类：
一、保留自主呼吸插管的病人：
1、插管进入气管内病人有咳嗽。可靠
2、透明导管看到随着呼吸有规律的起雾，比较可靠
3、用一根纱线放在导管外口看到随着呼吸有摆动，可靠
4、听诊到规律的呼吸音，不可靠，导管进入食管也能听到
5、用一个可以与导管连接的哨子，在呼气时候发出响亮的哨音，可靠
6、CO2检测到正常的波形和数据，金标准
二、肌松后插管
1、看到声门和导管进入，可靠，但是实际上由于视野被导管阻挡大多看不清楚。
2、轻压胸廓感觉有气流规律的冲出导管，不可靠，常用、有损伤肋骨的危险，但效果很不可靠、是非常简便，
3、随着机械呼吸导管有起雾，比较可靠
4、听诊呼吸音，可靠，但应注意与上腹部听诊结合应用，如果腹部声音更强要小心。
5、气道压力规律变化，呼气末回零，吸气压力在正常范围，可靠
6、挤压指示囊在胸骨上窝处触摸到导管气囊的波动，不很可靠，瘦人插入食管也能摸到波动。
7、插入吸痰管到一定深度（30cm左右）受阻，不甚可靠，但是如果进入食管则一直能插到底。
8、CO2检测到正常的波形和数据，金标准

上面的方法都不错,但要判定气管导管进入的深度就比较艰难,很容易造成插入过深或过浅.

插入深度的预测和判断：
一、一般身高的成年人：
1、门齿—下颌角－胸骨上切迹连线
2、鼻翼－耳垂连线的1.5倍。
3、多种的计算公式（比较复杂，也不实用，可以自己去检索,此处不写了)
4、充气后在胸骨上窝处触摸气囊波动。
5、支气管镜看到管子前端开口距离隆突大约3～4cm，此时气囊恰好在气管中段。
6、C性臂透视或胸片观察管尖与隆突的关系。
7、眼睑裂隙－胸骨上切迹间距大约等于成年人插管的适宜长度，即导管尖端在气管隆突上3～4cm（本人作的一个课题）
二、小儿
1、学龄儿以上的青少年，可以借鉴上述各种方法，但是可能不够精确。
2、儿童最好采用后退法，即先把管子插入一侧支气管内，然后一边听诊呼吸音一边后退导管，当听到呼吸音对称后在后退1～3cm（根据儿童的大小，从新生儿到大儿童）

    -----------------------转自网络

mengmeng05116

通过楼主的叙述，插管成功之后还继续出现胃部持续膨胀应该是插到了食管里，经过插管前的预充给氧，病人的血氧不会很快下降，有的病人可以坚持停止控制呼吸五分钟血氧依然是100%！还有一点不知道可不可以
怀疑病人有气管食管瘘？

zy56873420

回复 3# mengmeng05116


    不会有漏啊，要不喝水什么的要呛咳的啊~

王艳

还有一种可能是呼吸回路接错了

szq0210

6.现在有一种光棒是引导插管用的,不贵,把光棒插入气管导管,如果插管正确在颈部应该能看到亮光(插入食道看不见)   
这一条不一定啊，我就遇到过，重要是综合考虑啊！

zy56873420

回复 6# 王艳


    我们后来直接插的喉罩，回路是没问题的啊 ~

可以被忘记

光棒的灯光是很弱的，必须要把手术室的灯都关了才能看到光棒的位置，对于平诊的可以预见的困难气道比较有用，但觉不适用也急诊或是其他麻醉术中要紧急插管，想想看，外科医生正专心致志的坐着手术，突然灯一关，说为了插管，外科医生的心态。
至于胸骨按压法，我想说的事，有些比较困难的气道，我们插了N久终于貌似插进去了，我们现在想的，第一迅速确认管子位置，第二立即通气，我承认胸骨按压的确不够精确，至于对心脏有什么影响，我认为短暂的刺激对心功能正常的人来说，不会有什么影响，而且你说的那些听诊呀什么的，我没认真看，但感觉都有点麻烦，也许你判断清楚，病人已经缺氧了，而且管子插入食管通气会引起胃胀，影响手术视野

气管插管

回复 1# zy56873420


    插管多了一般会凭手感感觉导管在没在气管里，不行就用听诊器听一下双肺和上腹部，另外在通气时如发现胃在不断的胀大，那还有什么说的呢，赶快拨出来吧，不要管氧饱和是不是100%了.