丙泊酚对心肌的抑制作用吗？

lijiang10

今天，我们同事在对面放麻醉出的事，请教大家。女，65岁,68kg有高血压，糖尿病史，现在血压在130/80左右，血糖7.3mmol。拟在全麻下行LC手术，芬太尼0.1mg+力月西2mg+丙泊酚100mg+司可林100mg麻醉诱导,插管顺利，固定。把床摇成头高脚低，左侧位时，血压为68/32，spo2 85,心率监护仪未测出。摸脉搏很微弱，听心音听不清，血压继续下降为58/31。他们就马上静推了0.5mg的肾上腺素后，2min后心率150次，血压220/170，再过10min左右，心率降到120次，血压在150/80，继续手术。术毕，病人意识好，未诉不适。
后来他们总结原因可能是：
1；丙泊酚量大了（100mg)？老年病人你们诱导时一般给多少？
2；还有肾上腺素在抢救时，有高血压的病人是不是应减量？还是推1mg呢？

[ 本帖最后由 lijiang10 于 2008-12-9 19:23 编辑 ]

lep135

1；丙泊酚量大了（100mg)？老年病人你们诱导时一般给多少？
我觉得丙泊酚量还行，这个病人是第几台？老年病人长时间禁食多发现诱导后低血压，对于长时间禁食的老年病人诱导前可快速补充500液体
2还有肾上腺素在抢救时，有高血压的病人是不是应减量？还是推1mg呢？
为啥不用麻黄素或者多巴胺了？

henjiu

老年，高血压，糖尿病史，术前禁食，相对血容量不足；加上麻醉药的扩血管作用；体位改变的影响......
老年病人诱导时最好选依托米脂

cjf555

因为手术未开始，从两方面考虑，麻醉因素，病人情况
1。放麻醉？
2。年龄不是问题，60岁的人有30岁心脏，100mg不是问题，要看人的情况
3。高血压，对心脏不利
4。糖尿病，对心脏不利，心血管独立危险因素，还导致自主神经功能调节问题，包括心率，血压
5。病人禁食，补液？

蚂蚁

1；丙泊酚量大了（100mg)？老年病人你们诱导时一般给多少？
量不大，但要分次给诱导。力月西2mg，应减少用量 1mg/kg即可。注意静注速度。                          2；还有肾上腺素在抢救时，有高血压的病人是不是应减量？还是推1mg呢？                                  肾上腺素应用不合适，麻黄碱即可,同时补胶体肾上腺素应用。势必造成血流动力学剧烈变化。

match008

虽然楼上都有在参与讨论，包括斑竹在内，都只是局限在面上，高血压对心脏不利，糖尿病对心脏不利，不利表现在什么方面？怎样预防？这些重点都没有涉及到，我自己还是个新手，说一下自己的看法。
1.病史交待不清。高血压，糖尿病，太浅显，病史多长，平时有没有症状，有没有规律治疗，有没有服用药物，这才是重点，这些做好了就可以解释为什么出现严重的低血压。
      没有规律治疗的高血压，围术期容易发生血流动力学紊乱，原因之一是由于高血压病人血管床容量减少，血容量减少，诱导药物为扩张血管，易发生血流动力学急剧波动，严重时可以心跳骤停。作为高血压治疗的药物ACEI类药物麻醉诱导时容易发生严重低血压。证据表明，无论患者是否患有左心室收缩功能不全，只要患者长期应用ACEI治疗，麻醉诱导后其血压和心率的不稳定性是相似的。且有多个个案报道接受ACEI治疗的患者在全麻及椎管内麻醉时发生了低血压。这种短暂的低血压通常可以使用小剂量的拟交感药物如麻黄素或阿尔法受体激动药并谨慎的扩容来纠正。ARB类药物作用与ACEI类相似，只是更容易发生低血压。（引自2007年7月ANESTHESIA and ANALGIA)。同时糖尿病人容易合并自主神经病变，导致心血管调节能力下降。长时间禁饮禁食，血容量不足，所以会导致严重低血压发生。
当出现自主神经病变时，常有的表现为早饱感、无汗、体位或者呼吸时应有的心率变化消失，其中无痛性心肌缺血及胃轻瘫发生率较高。常用的评价自主神经功能的方法有：（来自米勒麻醉学）
     1.呼吸时心率最大值与最小值的差值：正常人大于15bpm，有自主神经病变时小于5bpm。
     2.体位性低血压：体位变化时血压变化超过30mmHg。
     3.静息时心动过速。
     4.也有文献报道：心率变异性可以提示心脏不良事件的发生。见2007年8ANESTHESIA and ANALGIA。
所以，100mg的异丙酚可能不算大，关键是如何应用及了解现有疾病对心血管系统的影响及与麻醉药物的联合作用。这才是重中之重。100mg的异丙酚马上推注与缓慢多次推注效果可能是截然不同的。
2.虽然从给药后的表现血压高心率快，个人判断肾上腺素给的剂量有点大，但是抢救时时我们并不知道到底多少剂量是合适的，再者肾上腺素的半衰期是很短的，当其作用消除的时候，不良反应相应的会减少些，这样就避免了心跳骤停的危险，心跳快点血压高点总比心跳骤停来的好吧？



   PS:无论是发贴还是跟贴，我们最好把事情交代清楚，免得其他人到处乱猜。

lijiang10

是第一台，当时是因为脉搏很微弱，血压又很低，考虑可能是心脏停跳的前期，所以就直接用了肾上腺素。请教当时这个情况适合用麻黄素吗？会耽误抢救时间吗？

lijiang10

谢谢你的意见，以后发帖一定详细。你的见解精彩！

lijiang10

我把贴也发到了邓硕曾教授的博客里，这是他给的回答，供大家参考！
1,该患者丙泊酚用量为1.47mg/kg,对老年人来说最好1mg/kg,尤其又合并应用力月西2mg,两者有相加作用.老年人对丙泊酚可能敏感,因为丙泊酚既有血管扩张作用,又有B阻滞和钙通道阻滞作用,负性肌力作用较强,应谨慎使用.
2,该患者发生低血压是在头高脚低位时,我怀疑她血容量不足,头高脚低使回心血量减少.加上高血压病人血管收缩,血容量术前相对不足,经不起体位改变(体位性低血压),又是在丙泊酚麻醉状态下.
3,抢救低血压首先要恢复头低脚高位,静脉立即扩容,先给麻黄素5~6mg,如果未停抗高血压药,麻黄素可能效果欠佳,此时立即该用间羟胺0.5~1mg(第二道防线).我们很少使用肾上腺素升压,如果需要还静推0.1mg~0.2mg,或用去氧肾上腺素50ug~100ug,要注意高血压病人对儿茶酚胺敏感,可您同事给肾上腺素0.5mg,血压一下跳到220/170,心率达150次/分.
4,高血压老年人,既要防高,也要防低.麻醉前应备用麻黄素,稀释至5mg/ml或6mg/ml,麻黄素是间接作用,效果不好时换间羟胺.

https://www.xqnmz.com/viewthread. ... p;extra=&page=1邓硕曾教授的博客

wanjun120js

可能是过敏反应。丙泊酚一般不至于引起如此明显的低血压。