Ebstein 畸形麻醉术中心动过速1例

rxjde

Ebstein    畸形麻醉术中心动过速1例

前段时间做了三例E bstein  畸形病人，都为成年人，其中一例24岁，男，术前紫绀，

心功能3级，HB:187 g/L,EF53%,三尖瓣重度下移，合并房间隔缺损并双向分流，心动过速合并房补，诱导缓慢给药，1毫克的咪唑血压就降到90/50 ，多巴胺随后泵主，缓慢分次给药平稳顺利插管，锯开胸骨打开心包后发现右心室菲薄像个玻璃心，主动脉插管过程中出现心动过速动脉血压一下子消失，后恢复，随后上下腔静脉插管过程中同样遇到此情况，上腔插管成功后急单腔转机，术中见乳头肌腱索下移约7厘米，行畸形矫治加三尖瓣成型，房却修补，开放后多巴胺前列腺素E1维持，心率90次左右，平稳停机。

体会是：转机前一定要注意心动过速，特别是诱导关，缓慢给药，分次试探给药。避免低血压室速或室颤，体外机要提前备好防紧急转机，停机后要扩肺动脉强心

术后查了些有关资料，阜外的这篇年会报告很好，特粘贴下来共同学习！

登录/注册后可看大图

rxjde

另外附几篇文章，免费的:) Ebstein畸形的麻醉处理.pdf (245.28 KB, 下载次数: 233)

2013-6-25 10:20 上传

点击文件名下载附件

华西小卒

　　感谢楼主的分享，Ebstein 畸形更应该注意的是转流后的恶性心律失常，术中行房化心室折叠或环缩三尖瓣瓣环可损伤冠状动脉后降支及右冠状动脉主干而诱发心律失常，术后猝死多因发生室性心动过速或室颤，建议术前贴好体外除颤电极片，术中注意循环稳定及电解质，ＳＴ段变化。

rxjde

回复 3# 华西小卒
感谢你的提示，这些是我们没有考虑到的，的确此类手术难度较大，！TEE也没有开展，也缺乏术中指导意义，所以预后与术者水平和矫治效果相关性高！

论坛助手

回复  华西小卒
感谢你的提示，这些是我们没有考虑到的，的确此类手术难度较大，！TEE也没有开展，也缺乏 ...
rxjde 发表于 2013-6-26 00:14

                               
登录/注册后可看大图

此类手术病生改变主要是房化心室过大造成的右心室功能下降，手术后心房折叠，三尖瓣环缩(三尖瓣修补很考验外科水平)加之体外转流可造成右心功能进一步低下，故转流后建议强心药物不宜过早减量，适当复合米力农较合适。右心系统对容量耐受性更好，右心功能低下CVP应正常偏高。转流后常见的恶性心律失常除了上贴原因外也与右心功能辅助，容量处理不当有一定关系。期待楼主更多病例分享，共同进步。

ghm1986

目前还未接触过心脏的手术，学习了

xiaolvye

学习了，心外科手术的麻醉的确需要更精确的麻醉及及时的处理

YKM196766

心脏外科手术，只要把疾病的病理生理弄清楚，一些问题就不难解决了。

rxjde

回复 3# 华西小卒


   你说的很对，昨晚又一例Ebstein   畸形矫治手术 ，开放后出现恶心心率失常，回忆病例大致如下：男  ，34岁，体重62公斤，
术前检查：
血常规生化，大致正常，
呼吸系统没有问题，无紫绀
肝肾功能：肾功能轻度受损，肌酐偏高，
心电图：完全右束支传导阻滞，1度房室传导阻滞，
彩超：左房室各数值在正常范围内，FS46%,EF78%,SV:52ML,CO:3.5L/M,心室舒张末容积:66ML,
      三尖瓣隔瓣下移约53mm,后瓣下移约52mm,关闭不全，瞬时反流量约75毫升，
    合并ASD，心房水平以右向左分流为主的双向分流，不排除乱圆孔未闭。
麻醉过程：
   在准备间动静脉穿刺置管后入手术室，血压150/74,心率92次，诱导顺利平稳插管，接下下同常规体外麻醉流程，
首次晶灌冷停跳夜1500毫升，第二次含血灌停跳夜600毫升，手术医师没有换瓣而是做了矫治手术，同时可能做了环锁，因为开放后我看到右房室间有一明显凹陷像葫芦的腰部，阻断75分钟，开放后1分钟自动复跳，过3分钟后心率有110次，接下来就到  130~150多次，此时泵主药物有多巴胺，前列腺素E1，肾上腺素，平均压65左右，给于苯肾，去甲，胺碘酮300毫克等药物后血压升致95/56左右艰难停机，心率也是130多次，转机已152分钟，停机后血压又在下降到73/40水平，cvp15,于是增加米力农，去甲，胺碘酮泵主，心率也升到近150次，此时发现给去甲苯肾等药物都已无效，但血压也没下降，无奈之下同意用艾司洛尔控制心率（他们不让用，心脏手术），给药很敏感，10毫克血压就下降，此时给于去甲后血压逐渐升高，最终在艾司洛尔和去甲联合下血压稳定与100/65,水平，心率也控制与120次左右，终于稳定后打鱼蛋50毫克，血压又掉了下来，又是一番折腾终于算是稳定，前后已1个多小时，在此期间外科医生已和家属谈好话了，麻醉医生也有崩溃的感觉，也凌晨1点也没有精力在折腾换瓣，况且血库也领不到血液（血十分紧张，同时的另外一台心脏也因为大量渗血，输了很的多，在领不到的血，HB5.4g/dl,的情况下关胸了），
送病人时血管活性药物泵主入下：
多巴胺6微克/kg/min
米力农0.5微克/kg/min
去甲0.2微克/kg/min
艾司洛尔60微克/kg/h
肾上腺素0.02微克/kg/min
胺碘酮1.5毫克/h/kg
我是学生，第一次见到这么多的药物负荷应用，有点无语，看来这手术的矫治成功与否预后关系很大，昨晚回来已三点，今天下午去随访，结果再续！

rxjde

随访昨晚两个心脏病人都暂时脱离危险了，高兴！
那个大量渗血的病人居然已送回病房了，血红蛋白也有7g了，我们当时都估计他顶不住要挂的！
三尖瓣的那个我下午6点去访视，心率85次/分钟，血压也维持在100/60mmHg的水平，血管活性药物也只有米力农0.5微克/kg/min，多巴胺7微克/kg/min维持了，其余药物全停掉了，血糖有点高，我看在泵主胰岛素！尿量也满意，颜色也正常！
体会：人的生命力是顽强的，所以不到最后我们医生千万不要言弃！！另外我们医生要努力提高自己的专业技术水平，在危机时刻能顶住压力，做好选择，这样病人就多了一丝生还的希望，而不是要放弃！

白花蛇b

学习了，我是一名临床小医生，最近突然对麻醉感兴趣，看到你们的辛勤付出，真的好佩服，同时觉得自己还得加强抢救技能，多多顶你们