腰椎压缩性骨折行骨折切开复位AF钉内固定术的麻醉选择

ydhc

我院腰椎压缩性骨折病人行骨折切开复位AF钉内固定手术，术者要求硬外麻醉，以便术中观察双足趾活动，而我们经过总结后硬外选择在骨折上3-4个间隙穿刺向下置管，局麻药中加入芬太尼麻醉效果确切，术中病人生命体征平稳、安静并配合手术，术后恢复良好，所以也有些许成就感，但后来发生了一例意外值得反思：病人女，62岁，摔伤致腰2压缩性骨折，三天后手术，术前辅助检查无明显异常，有高血压病史十年，有规则服药，血压控制良好。入室常规硬外穿刺置管顺利，平卧后发现硬外导管回抽有血，再次侧卧位改上一间隙穿刺置管顺利，回抽无血后注入硬外试验量，5分钟后病人无不适再加药5ml，约三分钟后病人双眼上翻，双上肢抽动，意识不清，血压下降，经抢救三十分钟后病人清醒，测无麻醉平面，改气管内全麻，病人血压两小时后才逐渐平稳。追问病史，病人长期服用阿斯匹林。术后回访无麻醉并发症。术者认为是麻醉医生个人水平问题，现在仍坚持硬外麻醉，理由是利于术中观察和病人术后恢复。
讨论
1 排除这个特殊病例，你们认为哪种麻醉对病人有利？
2 你们有用阿斯匹林治疗的病人硬外用药后出现局麻药毒性反应的吗？

weixqn

1、麻醉方式由麻醉医师决定，腰椎骨折手术硬膜外我们也做过，但不是每个患者都适应硬膜外。我们腰椎手术体位基本上是俯卧位，麻醉方式的选择也要考虑患者的手术体位对麻醉管理安全方便与否，比如可以预计出血量是多少，如果术中大出血需要再硬膜外给药会对血循环的影响较大，管理难度大，倒不如插管全麻来得安全方便。
2、不知LZ用什么局麻药。此病人局麻药毒性反应貌似与阿司匹林无关。两次两点硬膜外穿刺、硬膜外穿刺出血给药后吸收引起毒性反应。

samon1965

1、关于腰椎椎体骨折切开复位内固定手术的麻醉方式可以选择气管内插管全身麻醉、有些也可以考虑硬膜外麻醉，但麻醉方式的决定权应该掌握在麻醉科医生的手中——这是一个原则性的问题。在这个问题上妥协，麻醉科医生的专业地位永远不可能提高。当然，敢于坚持原则需要领导（包括医院高层和科主任）支持、科室内部的团结、更需要自己的专业实力做支撑。
2、楼主所遇到的问题应该是局麻药入血导致中毒的表现，考虑其原因是麻醉科医生操作时考虑不足所致，理由是:采用硬膜外麻醉尾向置管时，选择穿刺间隙应该考虑由近向远来选择（具体地讲，楼主所在医院多采用在手术部位以上3-4个间隙穿刺，应该先选手术部位第4个间隙穿刺，如失败则改在手术部位以上第3个间隙穿刺），因为如果先在下一个间隙穿刺时刺破血管（如楼主所提及的状况），再改选上一个间隙穿刺置管后，导管尖端基本与前次刺破血管的位置在同一个平面，发生局麻药入血中毒的几率可能会增加；而先近后远的方式选择穿刺间隙，即使第一次穿刺刺破血管，再次穿刺尾向置管后，导管尖端会更远离刺破血管的位置，似乎可以减少局麻药入血中毒的几率。
3、当然，更安全的方式是改为气管内插管全身麻醉。
个人见解，供参考！

易高华

阿司匹林副作用容易出血，这样凝血三项要看仔细，若正常，你就考虑自己或病人问题吧

wudawu

为了病人安全，采用插管全麻。

ningdefa

麻醉尾向置管时，选择穿刺间隙应该考虑由近向远来选择（具体地讲，楼主所在医院多采用在手术部位以上3-4个间隙穿刺，应该先选手术部位第4个间隙穿刺，如失败则改在手术部位以上第3个间隙穿刺   分析的太清晰了   我们现在一般是腰麻对硬膜外还真没有这么深的理解  楼主努力吧 我们现在很多腰椎手术都是上全麻的

刘文奇

按照麻醉操作规范要求，腰椎骨折选用椎管内麻醉是不恰当的，如果病人出现问题，让刻薄的律师就抓住了把柄，首选全麻。为了安全。

蜗牛快跑

为了安全（病人和我们自己）还是全麻的好啊

王好

我们这可以让骨科大夫自己打区域阻滞麻醉否则全麻 效果还行  打硬外不赞同 先不说硬外的相关禁忌  手术部位与麻醉部位太近  真有问题不好区分  
干咱们这行如果没自主权  责任全推咱们身上  所以要会保护自己