您如何准确定位腰麻穿刺点

clk2020

　　以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L2-3或L3-4间隙的观点（见附件１）。但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险。（附件２）

　　又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能（见附件３）。少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

　　根据以上资料，脊麻穿刺前准确定位十分重要。但是，我们该如何准确定位腰椎间隙？尤其在没有影像定位条件时，用什么方法和体表标志定位穿刺点最为可靠？希望各位谈谈您经验体会。

附件１：
现代麻醉学（第３版）：
　　成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。(p1102)确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。(p1107)

Miller's Anesthesia(6th ed):
　　The midline approach relies on the abilityof patients and assistants to minimize lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2–3, L3–4, or sometimes the L4–5 space.
(P2628)

附件２：
　　王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中报告：应用1．5T MRI机对1179例病人行腰椎MR扫描，自旋回波T1加权、正中矢状位像上观测其圆锥末端的位置。结果：圆锥末端的平均位置为L1椎体的下1/3水平(范围：T12的中1/3～ L3的上1/3)，约有4%圆锥末端位于T12椎体中、下1/3， 1.19%圆锥末端 位于L2-3椎体之间和L3椎体上1/3水平。圆锥末端的位置呈正态分布（表附后），女性圆锥位置低于男性(P<0．001)，各年龄段无差别(P>0．05)。这个大宗病例活体调查结果，对麻醉和手术有重要意义。
(王葵光 等，国人脊髓圆锥末端与锥体的位置关系. 河北医学.8(10) 2002)

附件３：
　　腰椎X线平片测量与体表定位关系
史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%)
经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%(男10.66%;女29.90%)
经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%(男12.86%;女2.33%)。
（史方悌 等,髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告.颈腰痛杂志.19(2), 1998）

                               
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[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-12-26 11:43 编辑 ]

wyx267

这到真的是个很严重的问题啊，不会因此把腰麻取消吧。呵呵
这么多年的临床麻醉工作，我就不信，我们每个人的定位都很准确，保不准就有人把腰1-2当腰2-3了。
关键是操作时大家是否细心了，定位时大家是否确认了。

lencho83

一般情况下是在L1下端就没有脊髓圆锥的分布了，但是根据分析，和磁共振图像显示发现确实有写变异的人群，脊髓圆锥生长到L2-3的都有，所以对于选择L2-3间隙作为穿刺间隙的麻醉医生来说就比较危险，只能祈祷不要碰到这样的病人了。

麻药过敏

髂嵴最高点连线这是最常用的定位方法。如果感觉不能确定可以试着向下摸。
干这行的，L和S应该分的清楚吧。
要是这样还觉得不行，就用肩胛骨来定吧。。。:lol :lol
腰椎骶化、骶椎腰化、移行椎这样的毕竟是少数的 。

失默林

我们这里腰麻基本上都是L2-3。
采取的定位方法和书上的差不多，选取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或腰3-4棘突间隙。
如果不放心的话，摸着棘突往下数，直到第5腰椎，一般都没有错。
如果害怕圆锥末端位置低的话，我觉得可以在下一个间隙穿刺，或者使用影像定位。
如果脊柱畸形的话，何必一定要选用椎管内麻醉呢？全麻应该是更好的选择。

jh1y

以髂嵴连线定位,如果正对间隙,就以该间隙穿刺,如果为棘突则在其下的间隙穿刺,按斑竹提供的资料看这个穿刺间隙不会高于L3,4间隙,我们就把它作为L3,4间隙看待.一般就按上述定位的L3,4间隙穿刺,只在穿刺不顺利时向上或向下移一个间隙穿刺,从而有少数情况可能是在L2,3间隙穿刺,侥幸还未出过问题.而现在并未禁止于L2,3间隙腰穿,如果一旦因解剖差异而出现问题就算意外了.

tealion

目前西医治疗方法都是针对人群大多数人的，楼主的问题，涉及到医疗个体化的问题，就目前的医疗水平和资源，做到这一点还有相当困难，只能在现有条件下做到精益求精

无病呻吟

髂脊最高点连线与脊柱相交的位置，一般定位为L3~4。定位的时候只要细心点，一般不会弄错。在一般操作当中，我们选用L2~3间隙进行腰麻或腰硬联合穿刺的情况比较多。至少到目前为止没有出现过问题，一方面与个体差异人群比例有关。另一方面恐怕与现在选用的穿刺针有关系，腰硬联合包里的穿刺针较细较锐有关系。损伤的机会小，刺破硬脊膜的成功率高。

小麻将123

髂棘连线（L3--4）水平，安全。平面不行可以控，或者注药速度快些。