帮助基层麻醉师

zxch1009

我在基层医院，我的用法是连续硬膜外，限于条件只能打连硬。自己总结了些方法，请大家指正。   
    一、我觉得术中疼痛绝大多数都是平面不够引出的，打L3、4或L2、3不太好控制平面，如平面不够所需药量要增加，从而带来中毒的风险。所以我现在打L1、2以上。经常是打T12-L1。这样用药量也少。
    二、腹肌紧。有时有这样一个经验：切皮无痛，就是腹肌紧或进入子宫后患者述下腹痛。我觉得是两个原因：1）：浓度不够，在连硬麻醉中，麻醉深度取决于麻醉药的浓度，麻醉范围取决于麻醉药的容量。所以加大浓度，如：单纯用2%利多就行。2）：骶丛神经阻滞不完善：子宫一部分受骶丛神经支配，如不完善切子宫或拉腹肌会出现疼痛。
    我的解决方法：1）：两点法：于T1-L12向上穿刺置管，后于L3-4向下穿刺，成功后直接注0.75布比3ML，后通过导管给2%利多适量。麻醉完善、肌松满意，平面T6，生命体征平稳。2）：L1-2穿刺成功后向下直接注2%利多5ML在向上置管给2%适量。效果完善。
   我是一名来自新疆基层医院的麻醉师，我非常喜欢这个论坛，限于基层医院的条件，很多麻醉我们不能开展，进修学习的机会少，遇到的危险情况有些经验不足，希望论坛能帮助一下基层医院的麻醉师，出些较为常见的病例分析，多些椎管内麻醉的讲解（基层只能做这些麻醉）和简单的基础麻醉，我在这里谢谢你们。请体谅我们基层医院的难处。

zxch1009

是剖宫麻醉，补充一下。

zxch1009

而且还没有开展腰硬，麻醉设施很原始，每做一台都心惊胆战的。院里也不重视我们

xmxian

你的那种两管法我也用过，有腰硬后就不用了。
剖宫产的麻醉本来就很难的！

顺便问下，楼主会气管插管吗？不会的话一定要求出去进修下，否则太不安全。

[ 本帖最后由 xmxian 于 2009-3-7 10:39 编辑 ]

wwwsunsea

楼主总结的很好。谈谈我的见解。硬膜外用于剖宫产麻醉是很难做到完美的。1，肌松；2，无痛。要做好前者必需药物浓度，要做好后者必需平面的广度和完善的阻滞。可以这样做，1，选择穿刺间隙T12-L4都可以，哪个间隙好穿刺选择哪个，如果要术后镇痛，最好用T12-L1；2，规范诱导https://www.xqnmz.com/thread-4962-1-1.html；3，控制麻醉平面T4-S5，这样才能很好的抑制对腹膜和盆腔神经丛的牵拉反应；4，为了能有很好的肌松，建议最后一次给药用2%利多卡因；5，诱导时间最好在20分钟以上。

一切随缘

你这种方法我也用过，不过我觉的你的L3~4用的0.75%布比卡因有点少，只要确定不在蛛网膜下腔和血管内，用5ml都可以的，但是还要注意一下病人的情况，年龄偏大的，还是少用。{个人观点}

549453

1）我目前在保健院工作，你说的情况以前较多，剖宫产根据病人身高体重选择T12－－L1。L2都可以，体重偏大的选择偏低节段，较轻的可选择较高节段，我们都选择普通2%利多卡因加低浓度肾上腺素，（新药很多，效果大同小异），穿刺成功后，确定位置正确，可注入9-10ML局麻药，注意病生命体征，并有足够时间（10分钟以上），效果都较好，上界一般在T6－8，
2）子宫切除，骶穿刺成功可注入2%的利多卡因和0.75%的布比卡因混合注入液10-15ML，上管可在T12－L1穿刺，用同样的局麻药，效果都较好

rockwdt99

我们医院，剖宫产的硬膜外一般选L1-L2和T12-L1，我觉得好像后者的镇痛效果要更完善些，一般实验计量和首次剂量都用的是2%的利多卡因，起效比较快，然后开台前再根据平面给予适量的1%罗派卡因，可以把平面扩上去，效果还不错！

小麻哥

我也在新疆基层，我们这里都用一点法连硬作剖宫产，具体方法如下；
孕妇入室先羟乙基500ml静点（预防性扩容），然后左侧卧在L2_3穿刺，向头端置管，给试验量，然后平躺一次性给0.75％罗哌卡因12ml（一分钟注完），十分钟后一般平面都可到T6－－S3，能满足手术，术毕很多患者还可以活动下肢。肌松也挺好，当然急救药品和器械要准备。不知楼主是哪里？条件如此艰苦。

wyx267

腹肌紧也可以是麻醉平面上界不够导致的。不一定只是你所说的下界

wyx267

体重偏大的选择偏低节段，较轻的可选择较高节段

不知有何种道理！

dunjian123

原帖由 小麻哥 于 2009-3-7 19:28 发表

                               
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我也在新疆基层，我们这里都用一点法连硬作剖宫产，具体方法如下；
孕妇入室先羟乙基500ml静点（预防性扩容），然后左侧卧在L2_3穿刺，向头端置管，给试验量，然后平躺一次性给0.75％罗哌卡因12ml（一分钟注完），十 ...

做麻醉首先应强调安全，让麻醉医师（楼主请注意：在麻醉专业论坛一定要这样称呼自己！）自己安全，次之有效，再次之病人感觉舒服，最后顺应一下国内很无聊的“看病难，看病贵”呼声，尽量考虑其中的经济学！
小麻哥同道介绍的方法估计临床操作效果非常不错，但我感觉也一定出现过惊险，很多病人下肢能活动之说，估计应该倒过来：很多病人在手术结束时下肢不能活动！这是我自己通过实践和观察别人做麻醉后做出来的推测，如不实仅供参考！说这么多，表明我对小麻哥的做法持怀疑和反对态度，理由如下：
1、麻醉专著中提到产科椎管内麻醉中药物敏感，需要减量，麻省手册7版上有如下一段话
Distension of epidural veins during pregnancy was historically thought to decrease the dose requirement of local anesthetics for epidural anesthesia in addition to the presence of enhanced neural susceptibility. However, because this distension is compensated by a decrease in cerebrospinal fluid (CSF), the extravascular epidural volume does not change. Thus, mechanical distension of the epidural veins actually may not affect the spread of local anesthetics for epidural anesthesia. However, because there is a reduction of spinal CSF volume during the second and third trimesters of pregnancy, there may be an enhancement of local anesthetic spread and a reduction of segmental dose requirement for spinal anesthesia.------表明产科麻醉尤其是腰麻，药物作用扩散平面可能强于非产妇！没有指南指导，那就参照书本、文献做！至少不能比非产科病人增加药量吧！在我看来，普通病人硬膜外麻醉也无需如此大的追加剂量，更无需一次性给入！
2、从临床操作看，一次性给予12ml追加量，个人以为把追求麻醉效果放在了最前位，危险的做法！可能误导后学者！估计小麻哥追加用药前也是看过试探剂量麻醉平面的，须知，产科硬膜外麻醉做多了，4ml的试探量，平面到T6甚至更高的是存在的，如果“常规追加”，患者不出事都难！而且就算试探平面在T10以下，直接追加12ml个人以为也是非常冒险的！本科室曾经出现一例2%利多4ml后，追加0.75%罗哌卡因10ml，最后出现四肢不能活动无痛，需要辅助呼吸的产科麻醉；还出现过一例2%试探后，1%罗哌8ml，麻醉平面高达c1的！
3、介绍一下我的做法：横切口L1-2纵切口T12-L1穿刺，头向置管，2%利多试探，平面在T10以下，追加0.6-0.75%罗哌8ml，体重个子偏小的7ml，5分钟后生命体征稳定，平面在T6以下的追加2-3ml，追加量后10-15分钟，有的可能需要20分钟开始手术。若胎儿需要快速出来的，追加利多卡因或碳酸利多。偶尔在硬膜外麻醉药中加入2-3ug/ml的芬太尼，国外文献推荐一次给人50-100ug芬太尼。麻醉前麻醉医师应该明确产科麻醉某种意思上带有政治因素，切不可大意！需要判断气道情况，所有病人以饱胃视之，静脉的使用应慎重，具备快速控制气道的抢救能力！麻醉前应扩容，麻醉中应常规吸氧，至于体位，个人操作是严密监测麻醉药物下生命体征的变化，必要时左倾甚至由助手或手术医师推动子宫，防、治仰卧征。产后注意术中失血情况尤其是意外出血的发生，注意呼吸的观察，早期发现可能出现的羊水栓塞，产后羊水等宫腹腔中液体入血后发生严重感染性休克的病例我们曾遇到过！总之，产科麻醉有苦无功，小心再小心！欢迎拍砖，以便改进！
4、如须考虑全身麻醉，个人很感兴趣，但也有些顾虑，也可以交流！

[ 本帖最后由 dunjian123 于 2009-3-9 21:45 编辑 ]

jelolo1

"横切口L1-2纵切口T12-L1穿刺，头向置管，2%利多试探，平面在T10以下，追加0.6-0.75%罗哌8ml，体重个子偏小的7ml，5分钟后生命体征稳定，平面在T6以下的追加2-3ml，追加量后10-15分钟，有的可能需要20分钟开始手术。"我认为这才是正确的做法，但是有些妇产科医生不会听你的。如果是新手，他会照着这个方法做，但是产科医生会“欺骗”说情况很紧急，等不了。新手这时候就会完全没有应对方法，按原则没有错，但是心理压力会增大，听产科医生的，麻醉意外出了可不是小事。究竟情况急不急，谁能说清楚？

dunjian123

麻醉有自己的操作规范，产科医师无权干涉！
现在我们做产科麻醉，首先评估产妇，其次评估胎儿，即便在手术室，手术开始前也需要做胎监的。产科医师说急，胎儿危险，很好啊，但一定要求他说给产妇听！这也是转移麻醉风险的一种策略。如果实际监测胎儿在子宫内是安全的，麻醉操作期间吸氧，维持血流动力学稳定，麻醉会给胎儿带来什么危险呢？也许产科医师会说，延误了时间，更快的麻醉方式：局麻，效果难以保证！腰麻，仍然需要时间！全身麻醉，也需要时间，只是可以比较快比较确切的麻醉下来，但麻醉前谈话同样是国家要求的！做需要麻醉，那就需要麻醉的准备和实施时间，只是说麻醉医师可以尽量减少这些时间！
麻醉如此运作是符合医学和相关法律的，有水平的产科医师一般不会瞎指挥麻醉医师的！如果有，我也从来不会买她（他）的帐！

心平气和

我以前也在基层，深知你说的情况。不知你那里的剖宫产是什么切口，我的体会是如是直切口，就选L12－1，如是横切口，L1－2就够了。两点没必要，一般小孩出来前有一部分人觉得疼，小孩出来就好了。也不知是什么原因。