该不该打硬膜外麻醉

wyx267

今天做了麻醉让我忧心重重，患者是个78岁的老太太，术前诊断胆囊结石，临床体检高血压三级及高危，血压最高200/130mmHg,血压治疗不正规，一直间断服用降压药物，25天前因为脑梗在当地医院治疗好转，25天前开始服用阿司匹林肠溶片100毫克每天，截止今天手术停阿司匹林肠溶片3天，术前测血压160/95mmHg,术前化验检查全部正常，凝血检查正常，血小板检查正常，考虑患者系高龄，全麻恐不能良好脱机，拟选择连续硬膜外麻醉，手术也是在连续硬膜外麻醉下进行的。术毕患者安返病房。

我现在也很矛盾，按照教科书所说，服用阿司匹林的患者实施连续硬膜外麻醉前应该停服阿司匹林14天，但患者的术前凝血检查又没有做连续硬膜外麻醉的禁忌指征。

在这种情况下，该怎么做啊！

按照阿司匹林对血小板的干预来看，患者术前凝血检查应该是存在些异常的，但这个患者一点问题都没有。很想不通。

魔鬼天使

我们一般是停阿司匹林十天再做椎管内麻醉的。但我以前好想在什么地方看到了说不停阿司匹林也行的，

cgh412

我认为还是选择全麻比较妥当，没出问题则好，一旦出了问题就是原则性的问题。现在全麻不容易脱机的情况很少发生了，目前的短效麻醉药物很多，做全麻要比硬膜外更安全。个人拙见！

donggua2214

是的
  要是出现了硬膜外血肿那就是你的原则性错误
要是 家属打官司你可难办！
  但如果脱不了机你的责任不是很重大！
我们不是去逃避责任！但现在的医疗环境让我们很无赖！
  保护自己吧，兄弟！

袁麻子

手术都不怕出血，你怕啥？？再说血小板化验正常

wyx267

按照阿司匹林对血小板的干预来看，患者术前凝血检查应该是存在些异常的，但这个患者一点问题都没有。

这个问题又如何解释呢？

dunjian123

阿司匹林主要是抑制血小板功能，脑梗患者停止抗凝药还是有一定风险的，国外栓塞发生几率高于国内，很多手术是在服用抗凝药或过度为低分子肝素情况下手术，也有肝素抗凝下行椎管内麻醉的。但人家保险公司曾经参与评估了风险与收益！
本病例，做椎管内麻醉并无绝对禁忌，也不会因此而导致严重的后果；
但本病人的麻醉确实有问题！刚刚发生过脑梗，高血压患者，如果出现脑溢血和第二此脑梗，或许患者就彻底无救。而楼主麻醉前的评估似乎并不到位，高血压患者，为什么不经过严格的心内控制血压？术前已停服阿司匹林，证明是择期手术，麻醉医师应该要求外科医师正规控制血压！
既然已经接手，术前准备不充分的后果也只能由麻醉承担了，如何实施这高风险的麻醉呢？患者高龄、高位硬膜外、术前血压控制不佳、服用抗凝药按书上依据停用时间不够等等都指向一个问题，硬膜外麻醉选择是冒险的！维持稳定的血压和足够的通气是本麻醉的关键，良好的硬膜外麻醉镇痛肌松可以提供良好的手术条件，但是会带来平面偏高抑制呼吸抑制循环的风险，谨慎的硬膜外麻醉可能出现麻醉效果不完善的后果，确实是两难啊！如果你硬外麻醉把握极好可以考虑，但换做我，我会选择全身麻醉，更容易做到平稳的麻醉，这就是理由。

samon1965

1、个人认为楼主做了一次成功的硬膜外麻醉，虽然个人更倾向于在全麻下行胆囊切除术（是从麻醉的完善性考虑）；
2、服用阿司匹林并不是椎管内麻醉的禁忌症——这是国外的相关指南根据循证医学得出的结论：服用阿司匹林或非甾类抗炎药或许会增加轻微出血并发症，但硬膜外血肿的发生率并无差异；
3、阿司匹林属于抗血小板药，通过抑制血小板内的腺苷酸环化酶达到抑制血小板功能。服用阿司匹林的病人，其血小板计数并没有明显变化，而精确的血小板功能评估试验在临床还没有常规开展，而出血时间可以有所提示，但精确度太差。所以，对于服用阿司匹林的病人，常规的血凝功能检查并没有什么异常发现。
4、我们的教科书应该与时俱进了，否则会把临床医生置于尴尬和风险的境地；
5、术前血压160/95mmHg同样不是择期手术的禁忌症，但长期高血压控制不稳的病人围手术期新脑血管的并发症会增加，关键在于要加强围手术期的管理，减轻应激，平稳血压。

[ 本帖最后由 samon1965 于 2009-3-25 09:51 编辑 ]

ligona

高龄患者又有高血压病。硬膜外麻醉不一定好打，硬膜外麻醉选择是冒险的。选择全身麻醉，更容易做到平稳的麻醉，没必要冒险。

wyx267

这个让我揪心的病人我术后连续回访了三天，临床查体没有发现硬膜外血肿的体征，患者也没有发生再发腔隙性脑梗的症状，生命体征平稳。

我在想，也许是我在实施硬膜外穿刺的时候很顺利，一次就成功了，在置入硬膜外导管时手法还算轻柔，没有导致硬膜外腔隙的很明显出血，术中考虑到可能出血的问题，加用了少量的1：20万的肾上腺素收缩硬膜外腔隙的血管。

shaowencai

应该上全麻,化验只是参考,要综合考虑的,不能违反原则,否则出了事责任就大了

enshihuang0212

化验只是参考，打官司就是证据，该手术应当延期手术，既然书上说要停药14天，为什么你还做了？如果手术中大出血是手术科室的事情，但是如果发生硬膜外血肿就是你的责任。遇到如此明显违反常规的麻醉，即使你有把握做到100％成功，此例手术也应当延期，因为做好了没人说你水平高，一旦出事，你就鸡犬不宁了。

刘麻子

选择全身麻醉，更稳妥的。

slf

如果是我的话，我会选择全身麻醉的，安全第一呀。

小麻将123

适当选择，要不就隔日在抽凝血，看看