台湾麻醉医学会2011年年会有关口腔门诊镇静麻醉的海报论文-4

范國棟

前言

近年来，卫生署将特殊照护者的口腔健康列为施政重点，为了建立医疗服务网络，特别于今年六月，在台湾北、中、南三区选定合格医院并辅导设置「特殊需求者牙科医疗服务示范中心」。政府试图藉由大型医院牙科部门既有的诊间镇静能力，并结合传统手术室的麻醉团队，共同肩负起全台特殊照护者的口腔医疗与教育责任，减少牙医师与特殊需求者间的照护距离。

然而，就在这个时候，全台北中南区也有几家小型牙科诊所开始引进比传统牙科镇静麻醉，更为安全有效的门诊镇静照护技术和机器－TCI (target controlled infusion)，标靶控制输注静脉镇静。而且在媒体上，以所谓的「舒眠牙医」、「睡眠口腔治疗」等名词，让原本须至开刀房诊疗的牙科恐惧症民众，在牙科诊间就可以享有更为亲善和舒适的治疗。这种反差反映出台湾的牙医／麻医／口卫专家们，以及口腔公共卫生领域的政策制订者，并不熟悉牙科门诊镇静照护技术的发展与潮流。

背景

在诸多牙医界先进和关心身心障碍者权益之社福团体的努力下，政府对身心障碍者口腔卫生制订不少政策。举凡，2002年推动牙医门诊特殊服务项目及医疗服务试办计划，以健保财源支应重度以上身心障碍者的牙医服务－医疗费用加3成 (即以每点1.3元结算-新台币)。2004年，将全身麻醉纳入计划服务，提高重度以上身心障碍者诊察费由230点调增为500点，加成后为650点。2008年，政府更以编列1.8亿元的预算，推动牙医门诊特殊服务项目医疗服务试办计划。该计划增列执行身心障碍者牙医医疗服务时，得依患者看诊情形，同意符合专科资格之麻醉科医师支持基层院所（执行传统手术室内之气管插管全身麻醉），并额外支给论次之费用。尽管前述政策介入使得特殊需求者的口腔照护次数有所提升，但其占全台需接受牙科诊疗之比例仍旧偏低。

示范中心和牙科门诊镇静的发展困境

上述政策推展还反映出几个问题和困境，包括「需求问题、就医性、普及问题、麻醉医师的支持问题、要求医院牙科部设立独立科别的身心障碍者牙科、要求成立卫生署署定的专科医师制度」（注：摘录自黄纯德教授的演讲档案）。如今，花了大笔政府预算的北、中、南三家特殊需求者牙科医疗服务示范中心已经相继成立。但是，这些中心在麻醉医师的人力支持方面依旧困窘，因为牙科在大型医学中心是相对小科，不易与其他外科系争享资源有限的麻醉人力。再者，卫生署对此一照护领域成立专科之倾向与内容，因受到其他专科医学会的制肘，以及考虑对日后健保财政分配的排挤效应，仍在只闻楼梯响的阶段。更重要的是，应用在特殊需求者的关键镇静／麻醉照护技术，竟仍相对落后在几家引进标靶控制输注静脉镇静技术的小型牙科诊所之后，这才是令人觉得惊叹的地方。
　　上述三家医学中心暨示范中心，并非没有发展标靶控制输注门诊镇静的基础或能力。过去三十年来，他们是台湾推展牙科照护的领头羊，甚至派生出能力令人称许卫星诊所－如童龄儿童牙科诊所。其实，台大方面曾有麻醉专科医师训背景的牙医师，为其牙科部发展镇静照护团队。以牙科（牙医学）起家的中山医学大学，在台湾牙医教育起着先锋队的角色，所培育出的牙医师人数和科诊疗技术更执牛耳。至于，缺乏麻醉专科资源擙援的高医牙科，却仍能在近十年推广传统静脉泵浦／propofol提供牙科门诊静脉镇静照护。然而，由于牙医师们越来越习于，或仰赖人力有限的开刀房麻醉专业人力与照护模式，藉以扩展其对特殊需求者的镇静／麻醉诊疗，相应限缩了院所门诊镇静的可能发展。由于牙医教育培训机构未能参酌英、美、日等国牙医学生／牙医师的门诊镇静教育与培训趋势，相对地，也就自我失能地荒废了在牙科门诊可以开展的各种镇静技能。由于牙医相关专业团体自限于争取全民健保麻醉支付项目／点数的泥沼，只能向既得利益团体要求分享麻醉专业「领地」，进而自我局限地无法开展各种有利特殊需求者的门诊镇静技术。作者虽同意受限于病患更为特殊的生理或颜面结构，再多新兴的牙科门诊镇静技术，仍不能完全取代传统开刀房式全身麻醉。但是，若能引进，乃至于培训牙医学生／牙医师应用各种门诊镇静技术，不也能让更多特殊需求者的牙科诊疗受惠，同时免除其对传统开刀房式全身麻醉的不良印象和恐慌。

经济效益的关键考虑

难道这些示范中心所属的医学中心，就不能再多尽点社会责任，让开刀房的麻醉专业人员，也就是整合各类牙科门诊镇静技术，且学习曲线短的麻醉专科医师，投入特殊需求者的口腔镇静照护吗？在此，我们得先严肃地面对一个医疗管理经济效益的课题。因为今年初，卫生署才遭到监察院「100财正0001」号的纠正案，该案论及「卫生署轻忽我国麻醉专科医师人力不足及区域失衡之窘况，致其与麻醉护理人员位处高风险之手术环境，频频超时、超量及超限工作，不无影响国人就医权益及医疗质量，核有欠
当：...本院咨询专家学者之意见及文献研究之综析结果：『国内93年台湾版医疗费用相对值，麻醉专科医师人力酬金之计算方式系以麻醉专科医师同时监督与指导3 个手术房(台)之麻醉工作为基础、国内麻醉医师通常实际必须同时兼顾5 个手术台，甚至9 个手术台以上』...」。这段纠正报告反映出两个层次的麻醉专业人力运用思维，而且是相当经济效益导向地牵制着「特殊需求者牙科医疗服务示范中心」对麻醉专业人力的需求能否兑现。

这个人力运用思维的第一个层次是，卫生署全民健康保险局的麻醉给付模式，第二个层次则是，中大型医院管理麻醉医师的模式。首先，健保局对麻醉医师的麻醉给付计算基础，是假设麻医带着受过麻醉训练的护理人员同时监督三个手术枱，再将此麻醉给付交付给特约医院。医院管理层级再将此给付七折八扣地，换算成麻醉医师口袋的薪手。其次，拥有全国六成以上麻醉专科医师人力的中大型医院，为了藉由健保麻醉给付支应麻医和相关人力薪资和成本，或是计划从麻醉给付中积累更多企业利润，势必会让麻医同时兼顾更多高利润的手术麻醉。
　　这样的计算基础与英、美、日的牙科门诊镇静人力配置和运作，实在相差甚远，而且由一位麻醉镇静医师同时监督多台镇静病患，也会危及牙科门诊镇静病患的就医权益和安全。社会大众单方面地要求这些医院高层，能否迫使对牙科门诊镇静技术不熟悉的麻医（虽然学习曲线短），或突发发佛心想要照顾利润率偏低的示范中心牙科病患，都是相当不符当下公私立大型医院的营运逻辑，也是违反其经济效益思维的作法。所以，根本无法藉由现有的健保麻醉给付项目／点数，和目前利润导向的医院管理思维，支撑起示范中心的后续营运，特别是想要扩大营运。

治标不治本

那么，示范中心可否采取利诱方式，举凡向特殊需求病患额外收取镇静照护差额、开发牙科镇静门诊自费项目（套装在利润较高的植牙或假牙项目）等作为，促使开刀房的麻醉医师带着必要人力和静脉泵浦／药物到示范中心／牙科诊间，抑或是渴求外院曲指可数的兼职镇静麻医伸出援手？还是期待利润导向的TCI泵浦代理商／经销商开办各式各样的镇静医师训练班，以支应示范中心或是一般牙科诊所特殊需求者的镇静照护人力？
　　额外收费或是自费市场的开拓，表面看来似乎可以帮示范中心的麻醉专业人力调度解套，但仍要面对几个困难的抉择。一是，当下示范中心计划之所以成形，有部份是来自政府对照护对象中部份社经地位较低者的照护义务和救助，若再对其额外收费，恐引发道德争议。二是，包括术后病患自控止痛，无痛胃镜／大肠镜检，其镇静作业的熟悉度和生产线般的营运模式，也只要一个麻医和几个麻姐，且可为院方在单位时间内即带来极大经济效益。牙科门诊示范中心凭什么诱惑优势来抢人？即便有些麻醉医师不图钱财，以着先驱者的心态或是辅以研究之名，但仍是鳯毛麟角。三是，那些牺生休假日出来跑江湖、赚外快的麻医，多数投入到医美整型，少有投入牙科门诊镇静。或许会有人会作点功德，协助示范中心或牙科门诊镇静照护，但这亦非长久之计。特别是当照护量扩增时，还是会出现僧多粥少的窘境，长长的门诊镇静等候单反成为示范中心亦喜亦忧的负担。至于TCI泵浦代理商／经销商能否开办牙科诊间镇静专业人员训练班，我们亦不应过度期待。因为缴学费习得技能的镇静医师或是镇静护士／助理，必然流向人力市场价码较高的诊疗区块，故仅能对具社经优势的特殊需求者有帮助，而非对所有的特殊需求者口腔卫生有帮助。

我们还要认清一个事实，即台湾每年平均只培训出30位麻醉专科医师，他们待在开刀房内麻醉所产生的社会效益，绝对大过跑到牙科诊间，这无庸置疑。企盼培训过多且人力廉价的麻医，还要他们再花心思学习牙科门诊的基本操作，以支应或转战牙科门诊镇静市场，这是不符教育培训成本的作法，也是不切实际的思维。麻医转进牙科门诊镇静市场只能救急，不能救穷。而且，倘若配套政策没搞好，说不定还会引发人力市场的磁吸效应，进一步恶化手术室内的麻醉质量和专业人力的劳动条件。

从扎根的基础教育工作开始

看了上述分析，我们或许会沮丧。因为从科技与社会互动的发展角度来看，要落实一个可长可久的政策，有钱、有人还办不了事。重要的是，得有相对应的技术，而且得把钱和人的资源与此相对应的技术进行有机的连结，方可扩大、深化其社会效应，进而改变旧社会的运作或是照护模式。

观诸英、美、日的牙科门诊镇静作业人员，其主要人力鲜少是从开刀房跑出来的麻醉医师，几乎是受过相关教育和培训的牙医师和护理助理。但是，这些国家的牙科镇静医师在牙医学生阶段的修课，在取得牙医资格后的深度培训和证照制度，绝非当下台湾的牙医学教育，或所谓的牙科PGY2训练计划可以比拟的。当六年台湾的牙医学生教育中，只排了一个学分的「牙科麻醉学」；或是PGY2的「一般基础医学训练课程」和着重「整体牙科训练计划」的十大训练项目中，根本嗅不到门诊镇静技术的培训课程时，我们如何奢望台湾能在短时间内出现牙科科班出身的门诊镇静医师呢？

尽管国内能教授牙科门诊镇静技术的专家不多，但格主认为应仍足以因应全台几家牙医学系的相关授课。为了要让占了2学分的「特殊需求者口腔卫生」更具实践成效，各口腔医学院实有必要修正「牙科麻醉学」的学分比重和原本强调手术室麻醉的授课方向。否则如何诱使牙医学生投入门诊镇静，成为台湾日后执行牙科门诊镇静的主要人力。再者，能否在PGY2训练课程加入有计划镇静技术（包括笑气吸入、口服镇静剂、肌肉注射镇静剂和静脉注输镇静剂）的训练，或许会短暂面临镇静师资有限的问题，但若能集中在某些有规模／有远见的训练院所或机构，应该可以解燃眉之急。总之，就是莫让刚毕业的牙医师进一步地抛弃学生时期占4学分的药理学知识，或是视训练院所机构的笑气设备、镇静药物和仪器如无物，满脑子往利润不菲且正夯的植牙领域发展。如此一来，只要人数基础比麻医多的牙医学生中，每年培训出数十位专兼职的牙科门诊镇静医师，不仅有助于服务更多的特殊需求者，也有助于提升牙科诊所的一般医疗与急救水平。

也许作者所建议的培训方向，可能冲击学院内部既有学术势力分布，或是牵动好不容易才定案的牙科PGY2医师训练计划。但是，基于先进国家的发展趋势，我相信具备上述两个基本马步后，后续的培训认证机制与专业团体形象的建立，自然会水到渠成。

结语

「特殊需求者牙科医疗服务示范中心」的设立，突显了牙科门诊镇静的技术问题，以及相关人力支持与培训的争议。这是一件好事，也是值得有志者进一步努力的地方。正当TCI泵浦代理商或经销商为了牙科院所的TCI泵浦销售，如火如荼地推展各式市场营销手法时，作者担心成长有限的牙科门诊镇静专业人才，不易在短期内成为部份经济弱势的特殊需求者的照护者。因此，如何结合短期牙科门诊镇静人力市场的萌芽，与长期的镇静人力的培育政策，这个课题正考验着台湾的牙医／麻医／口卫专家，以及相关社福团队的智慧，也是对政府政策修正与配套的一大挑战。