全麻剖宫产后出现急性左心衰一例

busi6217663

5-22，17:10 患者，女，20岁，80KG,    主诉“停经37+6W，双下肢水肿2+月，发热、头晕1天”入院。术前诊断：孕37+6W头尾待产，重度子痫前期，发热待查
入室BP160/110mmHg, R  20bpm, P 150bpm,SpO2 98%,T 未查（入院36.8OC）患者述轻微头晕，有干咳，少痰，无眼花等辅助资料：凝血功能（-），PLT 42*10^9/L, Hb 76g/L,ECG:窦速140bpm,心肌复极异常》》》》麻醉处理：全身麻醉
方法：17:25面罩给予8L/minO2 5min后琥珀胆碱100mg+Pro 60 mg诱导，出现肌肉颤动，呼吸减弱，SPO2从100%降至40-50%，时间未超过1min,取胎和置入喉罩同时进行，加压给氧，SPO2缓慢恢复至98%，胎儿取出后给予Sufentanil 20 mcg,Cis10mg, Sev1%,腹部压2kg盐水，术中BP130-150/90-100mmHg,P140-155bpm.待术毕，呼吸恢复，给予新+阿（1mg+0.4mg), 17:55 潮气量>400ml, R14bpm，SPO2 98%后拔出喉罩。拔出喉罩后，抽痰，量约20ml.白色粘液状，SPO2降至93%，面罩给氧辅助呼吸，患者R40bpm左右，SPO2逐渐降至88%左右，加压给氧，可升至97%，询问患者述胸闷，BP同前，R150-160bpm，听诊双肺呼吸音粗，满肺湿罗音，取半坡仰卧位给予西地兰0.2mg，速尿20mg，DEX10mg，多索茶碱300mg静滴，患者上述症状稍改善，10min 后再次给予西地兰0.2mg,速尿20mg. DEX10mg，患者述胸闷有改善， SPO2可维持在95%左右，R降至25bpm左右。术中补液800ml,出量约400ml。急会诊心内科及ICU，初步诊断为左心功能不全？送ICU。
术后急诊X片：双肺纹理增多紊乱，肺野模糊不清，不排除运动伪影
CPK:升高约10倍……诊断为：急性左心功能不全术后第2日转回普通病房，继续强心，利尿，抗感染等治疗……
问题：术前准备是否到位？诊断和处理是否完善? 2.麻醉术前准备？3.麻醉诱导是否合理？4.置入和拔出喉罩的时机是否合适？5.麻醉维持是否得体？6.SPO2下降的原因？
7.胸闷等症状出现的原因及处理？8.对症处理是否合理？9..术前已诊断妊高症合并心衰与术中出现心衰的麻醉处理是否相同？10.术前是否可以洋地黄化？与终止妊娠时机相关？11.SEV（七氟醚）和REN（瑞芬太尼）在剖宫产麻醉的应用的可行性和安全性？文献报道多，但无指南依据或循证依据。12.合适的剖宫产全身麻醉方案？

希望各位大虾分析分析！！！

snk123456000

血小板那么低，pt，aptt多少 怎么开始做手术了

snk123456000

SPO2下降的原因？
麻醉师都怕胖子，此人好像也不瘦，胖子容易舌后缀，你没有上喉罩之前，她血氧不好是意料之中的。

snk123456000

你取胎之前一点止痛药都没有，不好吧，，我进修的时候主任给异氟醚吸入，胎儿取出之后给予芬太尼。

busi6217663

回复 4# snk123456000
你取胎之前一点止痛药都没有，不好吧，，我进修的时候主任给异氟醚吸入，胎儿取出之后给予芬太尼。
    我也想用取胎前用止痛药：芬太尼？舒芬太尼？指南上不推荐使用。

指南推荐可以用氯.胺.酮。氯.胺.酮有增加颅内压的风险，


个人认为：该患者术前高血压，心率快，且有头晕现象，无眼花，


所以为了减少颅内高压的风险固没有选择使用术前使用止痛药。

lrlgaomi

内容氯安酮在妊高症能用吗？

pest

上全麻不用镇痛药是不可以的，妊高症不可以用氯.胺.酮，这是禁忌，但为什么不用瑞芬太尼呢？

织雨儿

术前准备不充足，病人中度贫血和水肿，应该补充血容量和血浆
麻醉不是很合理，麻醉用药丙泊芬和舒芬，孩子出来后给与肌松药插关

张许霞

比较仓促,术前准备不充分.想问问术前病房给硫酸镁了吗?妊高征的病人术前补充些液体,硫酸镁降压解痉，术中术后不至于发生心衰

ranran1146

如果单纯从妊高症考虑，这样的患者心衰应该发生在剖宫产手术之前，胎儿取出后血管扩张，应该可以缓解心衰的症状，当然术后疼痛造成患者应激水平升高，外周血管收缩的确可能导致心脏后负荷的增加，但此患者已经给予了一定的镇痛药物舒芬太尼，醒来并未诉伤口疼痛，而是以心衰为主，术中液体输入也不是太多，应该是心脏本身发生的问题，考虑此患者术前有发热的症状，同时心电图显示复极异常，同时心率如此快，同时术后CPK升高，心衰，因此患者术前是否病毒性心肌炎的可能

busi6217663

回复 9# 张许霞


  没用硫酸镁，，

sheren0108

术前准备是否到位？
首先，这类患者都是急诊入院，有过任何结果都没有的患者，且没有做过任何的产前检查~选择全身麻醉我觉得没有不妥，但是，患者术前是否禁饮食，没有交待！
诊断和处理是否完善?
产科的处理是什么样的，楼主没有交待，因此，术前是否处理完善~~不好说！
2.麻醉术前准备？3.麻醉诱导是否合理？
这2个问题，一起回答~~我觉得是否使用喉罩有待讨论，即使产妇是禁饮食和饮水的，此类患者还是以饱胃来处理为妙，特别在取出胎儿，压迫宫底的时候，个人认为最好将气管导管置入，以免增加返流误吸的风险，那么，术前的呼吸道评估就尤为重要！呵呵，谈到麻醉诱导是否合理，我是个小医生，谈谈自己的认识，在没有给镇静药就给肌松药我觉得不太人道，患者的恐惧感………………等等不累述！其次，在切皮的时候没有给镇痛药，个人觉得也有不妥，如果有七氟烷，丙泊酚，瑞芬等，为什么不能用~~不用是考虑了什么？此类患者常规是请新生儿科现场会诊的，胎儿娩出时，我们也可以参加抢救！
4.置入和拔出喉罩的时机是否合适？
我不同意使用喉罩，请其他老师指教
5.麻醉维持是否得体？
楼主得体的标准是什么！？
6.SPO2下降的原因？
在通气没有问题的情况下，肯定考虑换气问题，急性左心衰后，急性的肺水肿，血气屏障距离增大，换气问题！
7.胸闷等症状出现的原因及处理？8.对症处理是否合理？9..术前已诊断妊高症合并心衰与术中出现心衰的麻醉处理是否相同？
我觉得强心利尿扩血管的原则应该是没有错的！也应该是相同的
10.术前是否可以洋地黄化？与终止妊娠时机相关？
对胎儿的影响有争议~慎用！
11.SEV（七氟醚）和REN（瑞芬太尼）在剖宫产麻醉的应用的可行性和安全性？文献报道多，但无指南依据或循证依据。
我觉得主要是胎儿娩出后的问题，怎么进行新生儿复苏，且此类患者的胎儿很多有胎死宫内可能~~
12.合适的剖宫产全身麻醉方案？
这个大家讨论吧！！！

qishaoxia2009

同意楼上的意见。

知足常乐

该患者术前血小板和血色素均较低，选择全麻合理。但麻醉用药和气道管理上值得商榷，患者术前因存在贫血，心率快，需氧量和耗氧量均增加。麻醉应在无疼痛刺激的前提下，保证充分的供养，减少氧耗。在无镇静和镇痛的情况下应用去极化肌松开始手术一是很不人道，二是增加机体耗氧量，加重机体应激反应，后面出现一系列反应是必然的结果。特别是妊高症患者的镇静尤为重要。

进修否

回复 2# snk123456000


    拜托，急诊。