感染性休克病人的麻醉处理

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中华麻醉学杂志 1999年第7期第19卷 继续教育作者：杨拔贤

单位：100034　北京医科大学第一医院麻醉科

　　休克是以组织血流灌注不足和细胞代谢异常为特征的一种临床综合征。1991年美国胸科学会和危重医学学会联合讨论提出以下概念：(1)全身炎性反应综合征(SIRS)：包括以下两种或两种以上的表现，体温＞38℃或＜36℃，心率(HR)＞90bpm，呼吸＞20bpm或PaCO2＜32mmHg(1kPa＝7.5mmHg)WBC＞12×109／L、＜4×109／L或幼稚细胞＞10%。炎性反应可因感染或非感染性疾病引起；(2)脓毒血症：由感染引起的SIRS；(3)感染性休克：指脓毒血症伴有低血压，即在充分补液及排除其它原因后，收缩压＜90mmHg，或较基础值降低≥40mmHg，并伴有组织灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急剧变化等。感染性休克病人需手术治疗时，麻醉处理有赖于对其病理生理的认识、麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。
　　病理生理改变
　　感染性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起缺氧。因感染引起细菌毒素释放，激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其它炎性递质的释放，可导致心血管系统的一系列改变：(1)低血容量：血容量不足是引起低血压的主要原因之一。引起相对容量不足的原因：小动脉扩张，静脉扩张引起血液的滞留。引起绝对容量不足的原因：体液的外丢失，毛细血管通透性增加引起血管内液向间质转移；(2)血管扩张：可能与肾上腺能受体与递质的亲和力下降及血管舒张因子的释放有关。研究发现，磷脂酶A2浓度升高与低血压直接相关；肿瘤坏死因子(TNF)有直接的血管扩张作用；NO是一种强效血管扩张剂，通过使血管平滑肌细胞内cGMP浓度升高而松弛血管平滑肌；(3)心肌抑制：感染性休克早期即可发生心肌抑制，可能与NO的心肌负性肌力作用有关，表现为心室扩张、射血分数降低。以上也是探讨应用NO合成酶抑制剂、氧自由基清除剂、IL-1受体拮抗剂和TNF-α单克隆抗体等治疗感染性休克的理论基础。
　　感染性休克时组织对氧的摄取能力受到严重损害，即使心输出量(CO)和氧供(DO2)增加，而氧耗(VO2)却未必增加，仍可发生组织缺氧和血乳酸含量增加。可能与血管对肾上腺能递质的反应性发生改变、血管内凝聚及内皮细胞损伤等因素有关。由于不同部位的血管发生不协调的舒缩，导致血流分布异常，使氧需量增加部位的血管反而收缩，引起低灌流状态。粒细胞、血小板和纤维蛋白在血管内的聚积，又可加重血流分布异常。内皮细胞损伤可增加血管通透性，血管内液向血管外转移引起组织水肿，进一步损害组织灌注。感染时需氧量增加，而氧供和氧摄取又不足，结果无氧代谢增加导致血乳酸含量增加。组织灌注不足引起细胞缺氧和坏死，最终导致多器官功能衰竭和死亡。
　　治疗目标
　　循环衰竭并非指继发于休克的一些临床表现，而是指组织灌注和氧供不足。因此，治疗的目的是提高组织的氧供，即血液氧合充分(SaO2＞90％)和CO增加，以纠正缺氧，改善氧耗。衡量休克治疗的效果一般都以血液动力学是否正常为标准。但MAP、HR、CVP、PCWP和CO这五项临床常用的参数，对预测危重病人的预后并不敏感。以上参数正常者，存活组中占75%，而未存活组中占76%。Shoemaker等分析危重病人34项生理参数与预后的关系表明，与DO2和VO2相关的参数与预后有显著相关。因此，休克治疗的目标不应只满足于维持正常值，而应以成活者的超常值为目标，即(1)心脏指数(CI)比正常值高50%(4.5L·min－1.m－2)；(2)DO2高于正常(600ml·min－1.m－2)；(3)VO2高于正常值30%左右(170ml·min－1.m－2)；(4)血容量比正常高500ml，即男性3.2L/m2，女性2.8L/m2。由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，即增加氧供可提高组织对氧的利用。因此，首先应尽快改善血液动力学及氧合功能，使以上参数接近或达到超常值。然后，继续加强治疗使氧供逐渐升高直至氧耗不再增加为止。其目的是用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。

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在几乎所有的教科书里面关于感染性休克的治疗的第一条都是积极处理原发病，而只有积极处理原发病才能真真i解决休克带来的各种生理病理问题。
   祥子上面提到的治疗目标中：
   
    “因此，休克治疗的目标不应只满足于维持正常值，而应以成活者的超常值为目标，即(1)心脏指数(CI)比正常值高50%(4.5L·min－1.m－2)；(2)DO2高于正常(600ml·min－1.m－2)；(3)VO2高于正常值30%左右(170ml·min－1.m－2)；(4)血容量比正常高500ml，即男性3.2L/m2，女性2.8L/m2。由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，即增加氧供可提高组织对氧的利用。因此，首先应尽快改善血液动力学及氧合功能，使以上参数接近或达到超常值。然后，继续加强治疗使氧供逐渐升高直至氧耗不再增加为止。其目的是用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。”   
    这对以后在临床工作中感染性休克的治疗时非常有指导性的。

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dragon2004212

本人也遇到一例感染性休克病人，在科内讨论，请各位指正！

dragon2004212

感染性休克治疗指南系列

bys606yxszyyy

最近刚碰上一例，幸好抢救及时且患者年轻，术中惊险，但术后恢复良好。

li198712

dragon2004212 发表于 2009-7-31 11:30
感染性休克治疗指南系列

很有用的帖子谢谢楼主