欧洲麻醉学会基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南

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欧洲麻醉学会基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种严重的术后并发症，多发生于老年患者，被认为现代外科手术的克星。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治在日常工作实践中的重要性。欧洲麻醉学会指南制定委员会自2013年3月开始对6000余篇POD相关文献进行筛选和循证医学分析，同时组织了一个包括麻醉医生、外科医生、老年病学家和精神病学家的专家小组，共同探讨制定了基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium），近期发表于欧洲麻醉学杂志（Eur J Anaesthesiol，EJA）。该指南从术前、术中、术后不同阶段分析谵妄的危险因素及其预防和治疗方法，旨在提高麻醉医生、外科医生以及其他参与手术患者护理的医护人员对POD的重视，减少POD的发生。


1、谵妄的定义和诊断标准
依照国际疾病及相关健康问题统计分类第十次修订（ICD-10），谵妄是一种病原学非特异的脑综合征，表现为机体意识、注意力、感知力、记忆、思维、情绪和睡眠周期紊乱，出现异常精神运动行为，持续时间可长可短，严重程度可轻可重。其诊断标准如下：
A. 意识模糊，即对周围环境觉察的清晰度降低，不能正常集中、维持和转移注意力。
B. 认知障碍，表现为以下两点：
（1）即刻和近期记忆损害，远期记忆基本完整；
（2）对时间、地点、人物的定向差
C. 至少出现以下精神运动障碍之一：
（1）快速、不可预测地从抑制向兴奋状态转变；
（2）反应时间增长；
（3）言语增加或减少；
（4）惊吓反应增强。
D. 睡眠或睡眠-觉醒周期紊乱，至少出现下列表现之一：
（1）失眠，严重的情况下可能彻夜不能入睡，或出现昼夜倒错，白天嗜睡而晚上活跃；
（2）夜间症状严重；
（3）常做梦，梦境在觉醒后可能以幻觉或错觉的形式继续出现。
E. 症状短时间内快速发作，其严重程度在一天中上下波动。
F. 病史、体检、神经检查和实验室检测中有客观证据显示机体存在脑或系统性疾病（除外精神活性药物相关的疾病）能解释上述临床表现。

需要注意的是谵妄可以表现为精神抑制型（表现为警觉性降低，活动减少和快感缺失），精神兴奋型（表现为激动和好斗）或两种症状混合的形式。其中抑制型谵妄预后相对较差，这可能同其症状不易引起医护人员重视从而延误治疗有关。


2、术后谵妄
术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄症状，其发生具有明显的时间特点，通常始于恢复室，在术后5天明显出现，但因识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。老龄是POD的易感因素之一，加之伴随年龄增长同时出现的如认知损害、合并疾病，感觉障碍，营养不良，器官功能下降或受损等因素常使老年人被认为是POD的患病主体。事实上，POD也是是学龄前儿童（5至7岁）的一种常见的术后并发症。 其他年龄段如果存在如大手术或急诊手术、多器官功能障碍等多种促发因素，POD 也很常见。POD常增加术后并发症，延长住院时间，使医疗费用明显增加，同术后认知障碍、短期和长期死亡率增加明显相关。因此对POD的研究应着眼于全部年龄段患者，早发现、早诊断、早治疗。


3、术后谵妄的风险因素
术后谵妄是病人相关的易感因素和疾病的促发因素共同作用的结果。该指南通过对筛选文献循证医学分析和各领域专家讨论总结围术期POD的风险因素如下表（Table1）：

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