ASA 2016 知识更新（六）：促进老年手术患者的认知健康

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ASA 2016 知识更新（六）：促进老年手术患者的认知健康

作者：美国Gregory Crosby医生

翻译：江苏省苏北人民医院麻醉科 米智华

审阅：沈阳安联妇婴医院麻醉科 韩宁

    与其它年龄组相比，65岁以上的人群接受手术的概率更高（以每10,000人计，大概是45-64岁年龄组人群的2.5倍），占美国外科手术量的30-35%。此年龄组的患者在住院期间更易于罹患认知方面的不良并发症，这个问题在医学领域和社会领域一直备受关注。本文将就目前该领域的研究现状、外科手术与全身麻醉是否损害老年人大脑的争议以及防治措施做一综述。

脑老化-易损性因素

    一些和年龄相关的身体变化（如皱纹、秃顶）是显而易见的，但大脑的变化，尽管不可见，也同样在发生。大脑的容积在青春期达到高峰，并且从该年龄段开始下降。即使健康的大脑也会随着年龄的增长而萎缩，并且其容积变化随着我们变老而加速，包括记忆处理速度和执行功能在内的相关区域受到严重影响。1老年人的大脑在结构和功能上也各不相同，存在突触和神经递质2的广泛丢失以及新神经元生成能力明显减退。因为神经发生与学习和记忆相关联，就好像是一种自适应机制，使得大脑重新连接自身的环路，3这一点非常重要。3此外，老年人的大脑内含有更多的功能已经发生改变的神经胶质细胞，导致对诸如外科手术所致的免疫应激产生夸大的、持久的反应。4最终，老年人的大脑在脑区之间不能再产生快速的、高保真的交流，而这些对于正常脑功能是至关重要的。5这种情况可能部分源于髓磷脂的破坏和/或白质束的崩解，该过程早在20岁就开始了。6总体来说，这些变化对正常脑功能产生了深远的影响。30%-50%的老年人短期记忆问题和结构化评估的报告显示，在71岁以上老年人居住的社区中约20%有认知障碍而没有痴呆。7,8因此，即使是健康老年人的大脑其储备也是有限的，可能要由一定的补偿机制以维持正常的认知功能。

    并存与年龄相关的脑部疾病使情况变得更为复杂，常见的是脑血管疾病和痴呆疾病。9,10年龄超过65岁的人有10%–15%患有阿尔茨海默氏症，超过85岁的人大约为50%。幸运的是，除了创伤或危重情况，几乎没有临床痴呆患者进行手术，但是在临床症状明显出现以前的很长一段时间其潜在的病理学改变已经开始。11因此，许多接受手术和麻醉的老年患者可能存在着潜在的、隐匿性的阿尔茨海默氏症型大脑病理基础变化。该变化是否增加或降低术后认知并发症的风险尚不可知，而且目前没有办法在患者出现症状之前识别其患有阿尔茨海默氏症的风险。

脑老化的围手术期临床意义

    1.老年人的大脑，即使健康，从根本上已不同于年轻人的大脑。

    2.认知完整的人可能存在实质性的与年龄相关的中枢神经系统病变。

    3. 年龄只是一个数字。特别是，众所周知生理年龄很难预测认知年龄。因此，仅仅通过年龄来预测围手术期认知并发症的风险是不可靠的。

    4.鉴于认知储备降低（较少的突触、异常的网络），老年人的大脑对麻醉药物可能更敏感，术后正常的突触/网络活动可能需要更长的时间来“重新启动”。

    5.部分源于神经胶质细胞的变化，老年人的大脑导致过度和持久的由外科手术引发的神经炎症。理论上，干预措施通过抑制该反应来促进围手术期认知健康，而不破坏炎症反应必要的和有益的作用。

谵妄

   谵妄是一种急性精神错乱状态，定义为急性波动的病程和注意力不集中，伴随着思维混乱和/或意识水平的改变。这在老年手术患者是十分普遍存在的，并与严重的不良并发症发病率相关。15-55% 老年手术患者发生谵妄取决于手术的类型，如果需要进入ICU则患病率接近100%。12这使得谵妄成为该年龄组围术期最常见的并发症。谵妄延长了住院时间，使出院后去养老院或其他急症护理机构可能性更大，后期发展为老年痴呆症及一年死亡率更高。12-14因此，医院应密切关注和努力采取各种措施来预防、识别和管理谵妄。

   对于谵妄的易感因素的研究已经相当透彻，但其神经病理学发展仍不十分明确。一系列生理改变（如缺氧、贫血、代谢紊乱、低蛋白血症、感染）与情绪或精神障碍（如抑郁症、老年痴呆症）是与之相关联的。15药物和药物的相互作用是一个重要因素，特别是那些有抗胆碱能活性的药物。16众所周知，感染和谵妄之间也是相关的。相对于小的操作而言，谵妄更常见于“大”的侵入性操作，这种情况说明：手术引起的炎症也是术后谵妄的潜在触发因素之一。

   一个很常见的问题是，认知储备和对谵妄的易感性是成反比的。对于认知储备有限和/或存在潜在脑病理学变化的人，17-19只需要较小的损害即可触发急性脑功能障碍。年轻人和老年人的大脑之间的差异其实在于认知储备，这有助于解释为什么围手术期的谵妄常见于老年人。

   麻醉药和镇静药的药理作用比较复杂。某些麻醉药物（如氯.胺.酮、苯二氮卓类药物、异丙酚）与谵妄有关，其他的可能有保护作用（如右美托咪啶）。但是麻醉的类型（ 椎管内麻醉、硬膜外麻醉、全麻）对谵妄的产生影响不大。20-22在大多数这些研究中，镇静/麻醉深度是混合因素，并且深度镇静/麻醉与谵妄发生的风险关系更大。24,25重症监护病房正在改变传统的镇静习惯，应用如右美托咪定这样的“轻”度镇静药物而非苯二氮卓类药物已获得推崇。20,26-28最后，就术后疼痛管理而言，与应用特定的药物或镇痛方式相比，疼痛控制的有效性似乎是更为重要。29-31不能因为害怕导致谵妄而使用镇痛药时有所保留，因为疼痛是可预防的、引起谵妄的原因之一。

谵妄的围术期临床意义

    1.预防胜于治疗。要识别谵妄高危患者，特别注意在临界水平的认知功能障碍。对老年患者进行会诊；以老年医学专家为指导的围术期指导方案可显著降低谵妄的发生率。32如果可以的话，允许高危患者术后进入老年监护病房。33

    2.寻找谵妄存在的证据。谵妄并不总是很明显。机能减退或静态谵妄比躁动型谵妄发生更频繁且容易被忽略。谵妄评估量表（CAM）或CAM-ICU是非语言（插管）患者床头谵妄评估的金标准，非精神科医师只需要几分钟就能执行。

    3.熟悉Beers标准。许多药物具有抗胆碱能作用，应避免使用。

    4.采取多组分干预措施，通常包括教育、个性化的护理、重新定位和早期动员，这些措施可降低谵妄的发病率，而药物性干预措施（如抗精神病药物，褪黑激素）却不能。

    5.谵妄往往是老年人潜在疾病的早期征兆，要积极识别和纠正可以被改善的相关因素（如低氧血症、低蛋白血症、感染、脓毒症、疼痛）。

    6.麻醉深度和谵妄的关系是有争议的。一些研究报告指出脑电监测麻醉深度应用的增加和术后谵妄发病率的增高有关，但有些研究发现则相反（即更深的麻醉可减少谵妄）。前瞻性随机试验正在进行中，以期解决这个问题。

    7.当所有其他方法失败，使用药物进行症状控制可能是必要的。应避免使用苯二氮卓类药物，因为它们会使情况变得更糟。氟哌啶醇是替代品，但其疗效尚未证实。34右美托咪定在ICU管理躁动性谵妄是有用的。

术后认知功能障碍（POCD）

   许多老年患者主诉手术后几天到几周认知模糊，这种现象称为POCD。这种功能障碍主要影响记忆和/或执行功能。与谵妄不同的是，POCD不是一个临床诊断而是通过一系列的神经心理学测试的表现来确定。30-40%非心脏手术的患者在术后第一周都可检测到POCD。但是在3个月后，老年组（10-13%）更常见，是年轻成人手术对照组或与年龄相对应非住院患者对照组（4-6%）的2-3倍。35-37POCD随着时间的推移会自愈，通常在6-12个月内。

如果POCD出现在出院到手术后3个月期间，一年后死亡率升高。35,38原因尚不清楚，但可能是多因素的。与并存疾病(脑血管疾病)和遗传易感性等因素相结合，高龄显然在其中扮演了重要的角色，但是疾病、麻醉、手术也有可能相关。手术导致炎症，而炎症又损害认知。与炎症假说相一致的是，住院重大手术患者与门诊小手术患者相比，41POCD的发生率更高，并且动物研究揭示了手术后短暂的神经炎症和学习障碍之间关联，42,43后者在实验动物中能被减轻中枢神经系统炎症的药物预防或逆转42,43，这或许有朝一日可能为人类POCD的防治带来希望。关于全身麻醉作用的研究结果是不一致的。在所有发生在围术期的因素中,全身麻醉对认知功能的影响最为明显。动物研究报告指出，长时间基因和蛋白表达的变化，参与阿尔茨海默症的神经病理变化的淀粉样β蛋白和磷酸化蛋白增加，导致实验动物（未进行手术）全身麻醉后的持续性学习障碍。44-46临床文献中，几乎所有的来自回顾性的研究都是矛盾的。许多研究发现在局部麻醉和全麻之间，47,48或者在全麻和MCI（轻度认知功能障碍）或阿尔茨海默氏症的发展或病程进展之间，49-53产生长久POCD的风险没有差异。但是其他研究却支持有相关性。54因此，该领域被划分为两部分：一部分人认为POCD不存在相关或与手术/麻醉无关，但这部分是基于这样的事实：大多数临床研究是回顾性的且显得说服力不足；另一部分人则认为该结论是不合理的，在此背景下注意到有临床证据表明，炎症性事件加速了认知能力的下降，非重大医疗疾病增加了痴呆症发生的风险，并且该疾病需要重症监护，与持久的认知能力下降有关。57-59最后,鉴于用生理年龄来预测认知年龄不可信,易于导致术后认知疾病的患者必须考虑患者特异性因素。例如，最近的一项前瞻性队列研究显示，尽管通常手术与认知普遍下降有关，但是某些亚群更糟糕，包括ApoE4携带者。同样的，多达40%择期行大关节置换手术（全髋关节或膝关节）的患者存在术前认知功能障碍，并且20%符合MCI的诊断标准。60-62体质虚弱和功能依赖在该年龄组也很常见。63因此，对老年人进行术前认知功能筛查有助于识别老年人术后认知并发症的高危人群，并且有助于在POCD临床试验研究中更好地描述队列。

POCD的围手术期临床意义

    1.认知功能障碍在一些老年患者的手术和全身麻醉后发生并持续存在。手术和麻醉是否引起POCD揭示了一个现存的可引起激烈争论的问题。

    2.POCD不是一个临床诊断。它的表型不同于谵妄（通常是急性的，病程几小时到几天时间）和痴呆（隐秘的、慢性的、渐进的），提示可能存在一个不同的机制。

    3.POCD的命名混乱（术后3天或30天出现的神智模糊应该是同样的吗？），可能在2016年底或2017年初会寻找出一种新的分类系统。

    4.目前还没有行之有效的方法来预防或治疗术后认知功能障碍。然而，对老年手术患者，特别是对预先存在认知障碍、体质虚弱和功能依赖的患者要更好地进行术前筛查，可以识别风险最大的患者，并且帮助解决POCD是发生在外科手术前（术前认知功能障碍）还是手术之后新发生的问题。

    总之，经历手术和麻醉的老年患者存在术后认知并发症的风险。因此，有充分的理由让麻醉医生和外科医生了解这个问题，并尽我们所能来促进术后认知健康。我们的老年患者和他们的家庭对这个问题也都很感兴趣，但对于改善患者认知功能的结果仍有许多研究需要我们去做。

译者及所在单位科室简介：

江苏省苏北人民医院麻醉科简介

    江苏省苏北人民医院麻醉科是江苏省临床重点专科，也是江苏省目前唯一一家中西医结合麻醉培训基地。现有医护人员53人，医生42人，麻醉护士11人。其中博士3人，硕士22人，具有正高5人、副高8人，中级职称12人。拥有现代化手术室36间（包括杂交手术室一间），麻醉恢复室(PACU)病床18张。年手术麻醉例数25000余例。近年获得国家自然基金资助项目4项，主持省部各级课题10余项，在SCI收录期刊发表论文20余篇，在中华麻醉学等高质量杂志上发表论文30余篇。

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