科室病例讨论：剖宫产全麻术毕不自主摇头一例

songhailong

患者女，26岁，有小儿麻痹病史， G1P0,36周+6天，胎儿颅小畸形,心率齐 70-80次/分,呼吸 20次/分,血压118/76 mmHg,血氧饱和度 99%,拟剖子宫下段宫产术。
麻醉选择：全麻,首次给依托咪酯 12mg,罗库溴安 40mg ,插管，由于麻醉浅，追加8mg依托咪酯，再行管，插管后再加6mg依托咪酯。1%的七氟烷维持。
10分钟后，胎儿剖出。追加0.05mg的芬太尼。
40分钟后手术结束，手术后凯芬100mg+150μg舒芬太尼静脉镇痛
5分钟后，病人清醒拔管。
观察10分钟，病人出现不自主摇头。
急测血气: PH; 7.1,PCo2，44mmHg碳酸氢跟：?,血氧饱和度90-100
病人血压上升 150/100mmHg ,病人血氧饱和度下降到80左右，给面罩吸氧7L/min, 血氧饱和度90以上。
紧急送ICU
给纳洛酮0.1mg 观察病人情况。病人仍摇头，没做处理。
一小时后病人转普通病房。

讨论：1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？
6．术后静脉镇痛选择是否合理？
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？
10.给病人纳洛酮是否合理？
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？
仁者见仁，智者见智，欢迎讨论。

tyh111888

讨论：1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？----参考脊柱侧弯及患者意愿，经济承受能力，插管全麻可接受
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？氯氨酮50---芬太尼0.05--0.1---异丙酚50-100（看全身情况）
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？罗库溴安 40mg ,--最佳
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？--------你没详细介绍术中情况----难评论---感觉偏低
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？--------严重不足取胎后0.2---0.3
6．术后静脉镇痛选择是否合理？--------使用过早-------没评价依据就用
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？-----------是术中麻醉太浅----术后却用凯芬100mg+150μg舒芬太尼静脉镇痛---------主次失调
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？----------术中知晓，极度恐惧-术毕又糊涂---肌松恢复不全，透不过气，濒死感强烈-----垂死挣扎样
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？-------肌松恢复欠佳
10.给病人纳洛酮是否合理？---------不是最佳
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？桔抗肌松，判明缘由再镇痛
仁者见仁，智者见智，欢迎讨论。

血精灵

我只说要注意的小儿麻痹病史。肌肉疾病的病人。首先这种病人是一种致命疾病恶性高热好发人群。国内几个恶性高热病例。这种病人在全麻状态下肌肉耗氧比正常人要大恨多。我觉的你在胎儿出来后。麻醉过浅。应该停用吸入。使用静脉麻醉加深。依托咪酯还是异丙酚好。芬太尼量少点。胎儿出来后，也可加入咪唑安定。

songhailong

1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？
根据具体的情况选择麻醉方式，如果硬膜外可以，首选腰硬联合麻醉。考虑到孩子的安全，全麻要慎重，该患者有小儿麻痹病史，考虑到硬膜外神经根损伤的几率比较大,全麻选择是可以考虑的。
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？
本人感觉麻醉诱导选择异丙酚会优点，依托咪酯也未尝不可。
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？
由于考虑到孩子的因素，我们建议应用去极化的肌肉松弛药，快速插管，快速的去胎儿，取胎儿手术时间尽可能最大限度的shuo短时间，减少对胎儿的影响。
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？
七氟烷的浓度太低，达不到有效的镇痛，复合笑气比较好点。
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？
芬太尼的量比较小，考虑到胎儿，在胎儿娩出以后用合理，以前没有良好的镇痛，量偏小。
6．术后静脉镇痛选择是否合理？
术后镇痛应该有，但应用凯芬不对，乳汁中会有凯芬，影响泌乳和哺乳。
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？
病人拔管早，未用拮抗药物，我认为拮抗药物是常规给的。
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？
还是术中知晓，疼痛来的。
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？
代谢酸中毒。
10.给病人纳洛酮是否合理？
没必要用
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？
镇痛镇静，密切观察病人的生命体征的变化，清醒后积极的心理治疗，防止发生产后抑郁。
一家之言，参考

ningdefa

学习了  尤其是血精灵提及的恶性高热    再次提醒自己  先天畸形的病人去极化肌松药和吸入麻醉剂可能诱发恶性高热

t_sh_oooo

有没有引起锥体外系变化的药物啊？？？

zhangxiaomei012

请问楼主，整个手术术中只用了0.05的芬太尼吗？疼死了！还好是年轻人

异丙嗪

很可惜，芬太尼量确实太小了

lihuailei

神经内科会诊，他们有的是办法？