癫痫病人的麻醉

meiwuliliang

前两天科里碰到一例患有癫痫病症的急诊阑尾炎手术，不知道咋整，只好让病人转院治疗了。
请教一下各位同仁此类病人的麻法？

meiwuliliang

摘自东方麻醉网——
http://www.anesthesia.org.cn/don ... mp;star=7&skin=
第１２集：癫痫
一 癫痫的病因
癫痫发作是源自小集团的神经元的同步放电，生物电经过生理传导通路扩散，进而累及邻近及远隔的脑区。这种神经元的放电取决于细胞膜及细胞内外离子流动的变化。癫痫的发病机制是一个很复杂的问题，这是由于它是由遗传的发育异常和后天众多的获得性病因引起的。在内外环境中各种物理的、化学的以及体内的生理、生化、代谢和药物等，凡能引起大脑电活动的异步常放电者都可引起癫痫发作。
1 原发性；病因未明，又称原发性癫痫、特发性癫痫、遗传性癫痫等；一部分脑部未见显著的结构变化和代谢异常，但和遗传因素有关，有家族性出现的倾向，起病多在儿童期和青春期，亦有自然数此类癫痫为遗传性癫痫。
发作形式多为全身发作，如全身性强直-阵挛发作、失神发作和肌阵挛性发作。
2 继发性：指病因较为明确，又称症状性癫痫或获得性癫痫。包括先天性畸形、围产期疾病、高热惊厥后遗、颅脑损伤、感染、中毒、颅内肿瘤、脑血管疾病、营养代谢性疾病和变性疾病
二 临床表现
（一） 全身性强直-阵挛性发作（大发作）：患者突然神志丧失并全身抽搐发生，但发作间歇可完全正常。如短期内大发作接连发生，病人始终处于昏迷状态则为癫痫持续状态，突然停用抗癫痫药物和全身感染是重要原因。
（二） 非局限开始的非惊厥性发作
1 失神小发作：5-10岁起病，15岁以后起病绝无仅有，表现为短暂的意识丧失。既不跌倒也不抽搐。
2 非典型失神发作：肌张力的改变较明显，发作和停止并不突然。
3 失张力性发作：为一种复合性小发作，多见于儿童，表现为突然意识丧失和肌张力消失。
4 肌阵挛小发作：亦为一种复合性小发作，表现为头部及上肢肌肉为主的双侧节律性肌阵挛抽动，频率为每秒3次。
（三）单纯部分性发作：为大脑皮质局部病灶引起的发作，意识通常保持清醒，可发展至大发作。包括单纯体感性、单纯运动性、扩延型、其它感觉性发作和混合性发作。
（四）精神运动性：以意识障碍和精神症状为突出表现，在发作时突然与外界失去接触，精神模糊，进行一些无意识的动作，也可表现为精神运动性兴奋。此一类型也可能发展为大发作。
三 临床诊断
1 明确是否癫痫发作：主要根据病史和临床特点，脑电图检查可证实诊断。原发性癫痫发作间期体检可无异常发现。
2 确定发作类型，病因。
3 鉴别诊断：排除癔病、晕厥、偏头痛及糖尿病及尿毒症等全身疾病。
四 麻醉期间相关风险
癫痫大发作增加围手术期肺内误吸、伤口开裂和破坏植入假体的风险，失神发作和局灶性发作不增加手术与麻醉的风险。
五 治疗方法
1 治疗原发疾病。
2 控制癫痫发作：苯妥英钠只对强直阵挛发作有效，对失神发作无效。乙琥胺只对失神发作有效。长期用药者应缓慢停药，减药过程要大于6个月，监测血药浓度，主张用单一的药，避免多种药物合用所致药效下降。
六 围术期对策
1 术前一年内癫痫发作控制效果好的，术前无必要测定抗惊厥药血药浓度和复查脑电图。
2 苯妥因钠和苯巴比妥通常对除了失神发作以外的其它类型发作有效，应在围手术期持续应用，必要时可经胃肠外途径；卡马西平和丙戊酸一般在术前一天和手术当日替换为苯妥因钠和苯巴比妥直至病人能口服药物。药物用量及用法应请神经内科会诊决定。
3 失神发作治疗药物包括乙琥胺或丙戊酸，尚无胃肠外制剂，但可停止用药直至手术后而无相关风险。

小小麻醉

请问楼上的同仁：文章的标题是什么？有题目查找文献才方便一些，谢谢！

enshihuang0212

正如楼上所说“癫痫发作是源自小集团的神经元的同步放电，生物电经过生理传导通路扩散，进而累及邻近及远隔的脑区。这种神经元的放电取决于细胞膜及细胞内外离子流动的变化。”我们麻醉医生最不怕的就是神经元的放电，因为麻醉科里有很多的抑制放电的药物，例如硫喷妥钠离，是治疗癫痫的特效药。

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前两天科里碰到一例患有癫痫病症的急诊阑尾炎手术，不知道咋整，只好让病人转院治疗了。
请教一下各位同仁此类病人的麻法？
癫痫的症状   
http://www.39.net　　　　　时间：2004年11月01日
　　1、大发作：约占癫痫发作的50％，多在1岁左右或14—17岁之间。大发作可分四个时期： (1)先兆期：有头晕、胃部不适。(2)强直期：突然意识丧失、倒地、头后仰、肢体强直，由于隔肌痉挛，病人发出“羊羔”样吼叫，面色青紫、瞳孔散大、呼吸暂停，持续数十秒不等。(3)阵挛期：全身肌肉有节律性抽动、常咬破舌头、口吐白沫、可伴有大小便失禁，一般持续1-3分钟。(4)恢复期：一般要数十分钟才能清醒，病人对发作过程不能回忆，全身疼痛、乏力。个别病人在恢复期有狂燥、乱跑乱叫、打人毁物等情况发生。
　　2、小发作：痴痫小发作又称失神发作，典型的表现为病人有短暂意识丧失，大多数意识完全丧失，偶尔意识障碍较浅，对周围有所了解，能听见问话，但不能回答。意识障碍短暂而频发为其特点。多数每次发作2-15秒，不超过1分钟，每日数次至数十次。突然发生，突然终止。表现为言语及活动突然中断，两眼凝视，偶尔上翻，有时面色苍白，无先兆。手中持物落地，有时打碎饭碗，发作停止后，继续原来的活动。
　　3、精神运动性发作：在意识障碍的背景上，常有错觉、幻觉及自动症等。因多由颞叶病变引起，故又称颞叶癫痫。发病年龄在各型癫痫中较晚，多在20岁左右首次发病。约有40％的病人发病时有先兆，感到胃部不适、幻听、幻味、眩晕、恶心、恐惧等。临床表现可分为：(1)仅有意识障碍：应与失神发作区别，发作时的意识障碍多在1分钟以上，而失神发作多在1分钟以内。(2)识别性症状：记忆障碍最常见。有的病人对本来陌生的人或物产生熟悉的感觉，称“似曾相识”感。有的对熟识的人或环境，莫名其妙地产生陌生感觉。(3)情感障碍：可产生发作性的情感异常，像突然感到忧伤、愤怒、恐惧、大祸临头、末日来临等。(4)精神感觉症状：如错觉，听觉异常时，别人对自己的谈话像是隔了一堵墙。视错觉感到看到的东西像蒙了一层纱。看见地面起伏不平，看到物体像被扭曲了。视物变大，视物变小。(5)精神运动症状：以自动症常见。口咽部不自主的动作，如吮吸、咀嚼、吞咽等。有的病人手擦衣服，手举空中划圈等。有时较为复杂的自动症则表现梦游及神游等。(6)复合型，表现为多秧复杂症状的综合．有的突然暴发冲动，甚至产生违法行为。如伤人、毁物、自伤、自杀、杀人等。
　　4、局限性发作：又叫单纯性发作，表现为身体某一部分节律性抽动，持续数秒，意识清楚，若有癫痫放电扩展，可延致半身或全身。
如果病人癫痫病没有发作,单纯持续硬膜外麻醉即可,如果是癫痫持续状态,需要全身麻醉,

cjf555

可以用癫痫做主题词，然后在结果中找麻醉。

meiwuliliang

关于三楼提及的“如使用非去极化肌松剂宜偏小或避用。”，此说法怕是不妥吧！
抗癫痫药物例如苯巴比妥等都是肝药酶诱导剂，会加速麻醉药物等的体内分解代谢，故应加大用量，怎可讲减量或避用？！

redbull209

患者，男性，45岁，癫痫病史25年，口服丙戊酸钠，扑米酮，效果差，小发作每日均有，智力下降，一般情况尚可，实验室检查和体格检查没有异常。开腹胆囊切除，胆总管探查，月初做过ERCP，未成功。

入室之前在等候室一直有癫痫小发作，接入手术室，上级医生安抚病人，准备常规麻醉，给药之前病人又有一次下发作，全身抽搐，双眼无神，由于这种病人长期服用，上级说会有脂肪的异常堆积，病人脖子短，考虑插管会有困难，并且这种病人清醒后可能会有舌后缀。

常规诱导，mida10mg,fen0.2mg,prop100mg(病人体重大约80-90kg),维持：prop+atr+refen

术中病人平稳，但是胆总管有些纤维化不是很好做，最后只做了一个T管引流

这种病人我停药稍微早了一些，因为交流上不便，病人醒来没有闹，没有呼唤，自己睁开眼睛，看潮气量三百多就把管子拔出了，送回病房，病人也没有发作。癫痫患者全身麻醉后禁忌用新斯的明拮抗肌松.

收益：这种病人个人认为镇静要够，氟哌利多不能用，氟哌利多有椎体外系作用，因为癫痫是大脑的异常放电，怕诱出癫痫发作。应该坚持不招惹的原则，所以术后没有用止疼泵。

总的来说，癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。

选择全麻，需要注意术前评估：
1，术前访视一定要注意患者的病史，各项检查以及患者病情发作的情况，用了什么药控制，特别是将近最近控制的怎么样。病人有些什么规律性的生活习惯，如喜欢听谁的话，是不是手脚会多动等等。特别是控制癫痫的药与你打算麻醉用的药会不会给患者带来不良反应；
2，长期使用抗癫痫药物如苯巴比妥和苯妥英钠，可能产生副作用如困倦、眩晕、复视、共济失调、眼球震颤等，还有肝脏代谢功能减退。

术中管理：
1，避免使用氯.胺.酮、安氟醚等可引起脑电棘波的药物，也不要过度通气，也有研究认为阿片类药物可引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但其临床意义尚不清楚；
2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；
3，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现；
4，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分；
5，至于麻醉药物的用量问题，我们科有研究生做课题发现诱导期间达到同样麻醉深度的丙泊酚用量比非癫痫组少，但术中维持没有做，其他药物的影响也没有做。

至于椎管内麻醉：
1、最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压
2、常规操作没有问题，术中给予镇静遗忘


目前关于全麻药物对癫痫的影响依然不是很清楚，下面转载一段文字以供参考：
　　全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用巴比妥钠或苯二氮卓类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有益无害的，而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。神经肌肉阻滞剂仍主张以去极化为主，有作者发现接受抗癫痫药物的病人对神经肌肉阻滞剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。

全凭静脉麻醉是较好的选择，不要用恩氟烷和氯.胺.酮。
慎用拮抗药如多沙普仑，和氟马西尼。
适当预防性应用抗癫痫药如丙戊酸钠。

fuxiaolin520214

8楼讲的好，支持

鸿运当头888

8楼说的癫痫可以用异丙酚，麻醉本科教材是禁忌

meiwuliliang

节选自麻醉住院医师培训教材‘相关学基础’

memory甜蜜

meiwuliliang 发表于 2015-6-8 11:13

                               
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节选自麻醉住院医师培训教材‘相关学基础’

你好，这是什么书？

如果没有可惜8

meiwuliliang 发表于 2015-6-8 11:13

                               
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你好请问这是什么书

xiha11

做过几例  看病情吧  控制的好  也可以

医然为你

meiwuliliang 发表于 2015-6-8 11:13

                               
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你好，这本书名叫什么，怎么找不到？