求助：老年高心病下肢静脉曲张抽剥术麻醉

caomeng

男，70岁，78公斤，右下肢静脉曲张，抽剥术，入院血压为162/91。有原发性高血压（2级）5年，没有规律治疗，服药不详，高血压性心脏病，左束支传导阻持，脊柱侧弯，双下肺纹理增粗，LDL水平偏高，血糖，肾功正常，血小板67，出凝血正常。吸烟，吃酒多年，平时活动后感心累，手术前一天晚上开始禁食，准备早上10点在持硬麻下手术。
     血小板67，是持硬麻禁忌，叫手术医生复查血常规，血小板106。但有脊柱侧弯，持硬麻有可能效果不佳。70岁，高血压性心脏病，传导阻持，可能有脑血管意外，恶性心律失常，心衰等。双下肺纹理增粗，有可能呼吸不好，分泌物多。综合以上，我考虑先用持硬麻，效果不好就加或改全麻（现代麻醉学上说老年人可以用全麻和持硬麻联合，优点互补，副作用小）。向病人和家属，外科医生交代。手术医生说，下肢手术，用持硬麻就可以了，怎么要用全麻呢
      入手术室血压150/90，心率63，常规吸氧，监测，L3-L4穿刺，向上置管，2%利多3毫升试探，平面在T10-L2。1.5%利多6毫升，血压平稳，5分钟后再1.5%利多5毫升，力月西1毫克，5分钟后在1毫克，芬0.05毫克，开始手术，夹皮痛。是脊柱侧弯，持硬麻效果不佳？还是药物浓度不够？还是管子没有在正中？。
      我又觉得有一定的效果，再向家属和医生交代，改用全麻。再力月西2毫克，芬1.5毫克，万可松6毫克，丙酚50毫克，诱导，2%的利多5毫升气管表面麻醉，安氟醚2%。血压120-130/80-90，手术1小时后给芬0.05，考虑持硬麻有一定的效果，是不是利多效果不好，改用0.7%的罗派5毫升，血压稍有下降，115/75。手术1.5小时后给万可松2毫克，手术2.5小时后再用芬0.05，0.7%的罗派5毫升，血压下降为110/70，手术一共用了3.5小时。手术中补液2000毫升，（没有导尿）。手术医生缝皮肤时停安氟醚（老人用安氟醚，可控性大，代谢也快），呼吸恢复，手术毕，神志恢复，氧饱和度95%以上，潮气量大于6毫升/公斤，肌力可，呼吸在20次/分钟内，观察了20分钟，平稳，送回。
    请问，1：麻醉选择和用药有什么不妥。2：此病人单纯全麻好，还是持硬麻好。3：是脊柱侧弯，持硬麻效果不佳？还是药物浓度不够？还是管子没有在正中？4：手术后阵镇痛用芬1.0毫克，氟派定醇2.5毫克，生理盐水130毫升，可以不？
     谢谢！

luohong

1.改用全麻，用芬太尼1.5毫克？？太大了吧，还是笔误？
2.麻醉选择，我认为没有什么不妥，主要是脊柱侧弯的病人，术前应该做好访视，如果较为严重，影响穿刺，应该考虑放弃硬膜外麻醉，用全麻。
3.不知你穿刺过程是否顺利，只要在硬膜外腔，肯定有麻醉效果，是否等待时间不够？当然也考虑穿刺方面的问题。

yb_224

对于穿刺困难和效果不好的原因 我 个人觉得和麻醉医生的经验有一定的关系。
你方法没错 ，改麻醉 ！

xuefeng2007

术毕你有没有再次测试一下阻滞平面呢？确信你的管子在硬膜外腔吗？对了，这个手术时间怎么搞那么长？一个小时还不行呀，我们这里现在都是大隐静脉高位结扎，下肢浅静脉顺行/点式电凝剥脱术。

dingxueyi

L3-4穿刺怎么没用腰硬啊，重比重液右侧卧位穿刺，效果应该还可以吧

xl9859

你的麻醉处理应该说没错。这个病人术前准备中，应该还要进行双下肢深静脉以及心脏彩色B超，排除深静脉以及心腔内血栓的存在。所以，就是硬膜外阻滞效果不错，对于这个合并有高血压左束支传导阻的高龄病人，我也觉得应该复合全麻。脊柱侧弯，硬膜外穿刺置管本身就有困难，有时可选择侧入法。手术后镇痛用芬1.0毫克，是否多了点，改芬太尼0。7豪克加点非甾体类解热镇痛药如氯诺喜康40毫克，效果既不错也安全。