臂丛阻滞并发气胸的处理及治疗

舍？得

男，58岁，左手尺管综合征，术前检查无明显异常，在臂丛阻滞下行尺神经松解术。麻醉操作穿刺时患者诉穿刺部位疼痛，未诉胸痛，未见咳嗽。回抽无气泡，无血，用5ML注射器针头注入罗利合剂20ML（NS10ML+利多卡因10ML+罗哌119.2MG=20ML）。观察10分钟，未诉不适，试麻醉效果可，但病人情绪紧张，给咪唑3MG静推睡着，手术顺利完成，安返病房。术后第一天病人诉胸痛，呼吸困难，考虑发生气胸可能，X线胸片示胸腔积气，左肺被压缩90%，行胸腔抽气，抽出气体1500ML，并作胸腔闭式引流。术后第二天复片，左肺复张，但仍有压缩。第三天闭引流管，准备拔管，复片又有积气，并有积液，引流管中引出少量淡红色血水，现在已经是术后第六天了，还在作胸腔闭式引流，病人仍诉胸痛，呼吸困难，外科治疗以消炎预防感染，止咳化痰等处理。家属已经来闹过好几次了，第一次遇到这样的事情，本想气胸嘛，作了胸腔抽气和胸腔闭式引流，排完空气拔管缝合就好，但是反复的积气不知道什么原因，真不知道该怎么办！想请教各位前辈，有什么好的具体的治疗方法，希望这个病人早点好，早点出院。

魏铁钢

慢慢分析一下，大致原因：
1、脏胸膜破坏是确定的，破损的面积、深度不详。如果是穿刺针形成的单孔伤，无特殊原因，应该早已愈合；如果是穿刺针划破脏胸膜且较深，甚至划破气管的情况，愈合起来相对漫长。
2、患者的全身情况，是否有低蛋白等不利于愈合的因素。
3、局部情况，是否有局部感染或肺内感染等因素。
4、肺部本身情况，是否有慢阻肺、肺大泡，穿刺针划破肺大泡。
5、患者配合情况，术后未制动，活动频繁；理论上患侧在上增加了患侧肺的工作量，应该是不利于愈合；咳痰等动作也会影响愈合。

魏铁钢

多种原因可以导致气胸且不愈合。

魏铁钢

这几条，每条都应积极排除，单条存在已经会影响愈合，如果多条出现可能大大增加，除了这些还可能存在一些小概率事件，如胸膜腔结核，肿瘤，血液系统疾病等等。

舍？得

如何知道是否“穿刺针划破脏胸膜且较深，甚至划破气管的情况”

魏铁钢

支气管造影

支气管造影的适用症范围
(1)先天或后天性支气管和肺的疾患，如支气管扩张、支气管和肺部肿瘤、机化性肺炎、慢性肺脓肿以及肺不张等。
(2)原因不明的长期咳嗽或咯血。
(3)反复发作的肺炎，尤其是反复发生在同一部位的肺炎。
(4)单侧肺门增大、性质不能肯定者。
(5)慢性空洞或囊肿的鉴别诊断。
(6)局限性肺气肿或肺不张。

魏铁钢

检查结果分析
1.若支气管充盈后粗细不均且有局部下周或扩张，支气管固定僵硬、聚拢扭曲，造影剂排空延迟，常见于支气管扩张。
2.若有局部支气管狭窄或阻塞或有管腔的压迫变形，多见于肿瘤、外伤、异物、结核或炎症。
3.管壁不规则，造影剂突出管壁，可能是支气管胸膜瘘、食管瘘。

魏铁钢

最好做一个纤支镜下上肺造影，避免其产生更多并发症。

舍？得

纤支镜下上肺造影
我们这里做不了，

魏铁钢

无诊断的疾病是最难治的，现在的情况是已经一周时间了，过长时间的闭式引流也易增加感染等风险，同时患方不满情绪逐渐增加。
如患方同意做相关检查，可去别的医院确诊，如不同意，只能从全身及局部着手，另外患者的配合也不必可少，尽量卧床，避免咳嗽等动作，患侧在下。

youngkim

麻醉完后情绪紧张 血氧好不好？那时应该注意会不会穿破咯

fxkyj

穿刺入路是什么？锁骨上吗？

魏铁钢

fxkyj 发表于 2014-10-21 16:44
穿刺入路是什么？锁骨上吗？

最近也有在B超下锁骨下入路的。

dawangzou

你打的什么臂丛呀这个病人可有其他毛病呀，和手术可有关联

舍？得

入路选的肌间沟，给咪唑前未上氧，给了3MG咪唑出现一过性呼吸抑制，血氧下降到88，托下颌畅通气道立即改善，血氧上升到98，术中一直平稳，术毕叫醒病人，未诉不适，走回病房。