马武华:困难气道处理进展和一点体会

朱晓军

引自http://www.csaol.cn/bencandy.php?fid=13&aid=3629

困难气道处理进展和一点体会

中华医学会麻醉分会《气道管理学组》副组长

广东省医学会麻醉分会《困难气道管理学组》组长

广州中医药大学 第一附属医院  

马武华

气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。 在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。

一、困难气道的定义和分级

1面罩通气困难

（1）麻醉前Spo2>90％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90％。

（2）在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。

2喉头暴露困难

   在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。

（1）Cormack和Lehane分级法（四级）

   Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。

（2）Wilson分级法（五级）

Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。

（3）六级法 Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。

3 气管插管困难

* ASA:

            插管超过三次，时间超过10分钟

* CSA:

            使用传统喉镜不可能看到声门，插管超过一次，更换过一次镜片，或用过其他设备

*我国：

            受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：

(个人建议:经过正规住院医师培训5年以上)

         （1）三次以上方获成功(或不成功)。

         （2）操作时间超过10分钟。

二、困难气管插管的原因

任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。

三、困难气管的预测

可以用于预测的方法非常多，除了患者诉有困难气道病史是金标准外,其它没有一种是非常精确的。最常用的可能还是以下六点，可以用（Sons mm孩子们的妈妈）来帮助记忆。

1术前访视（See）

术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、颈部术后血肿、产妇、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史(非常重要)，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。

2张口度(Open)

张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。

3颈的伸展度(Neck extension)

正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20％，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。Ⅰ级：正常可以伸展35°；Ⅱ级：35°～25°；Ⅲ级：25°～15°；

Ⅳ级：低于15°。

4下颌间隙的评估（Measure）

让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。

5 Mallampanti试验

最常用也是最实用的方法。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。

6 See 声门和会厌

  如果通过前面的评估还没有把握，在表麻和镇静的情况下，有直接喉镜直接暴露喉部结构，是麻醉诱导前一种十分有效的方法。

Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；

Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；

Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；

Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。

Ⅲ级和Ⅳ级均属于困难气道，Ⅳ级不能选择快诱导插管。

安全原则：

1 有一项预测异常都应当做困难气道准备

2 任何似是而非的都应当做困难气道准备

四、 困难气管插管的准备

    对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。

1病人的准备

（1）一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物,使粘膜干燥，阿托品、东莨菪碱和格隆溴铵（0.2-0.4mg）均可用。也便于局麻药喷雾起作用。

（2）表面麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2%~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。我科常用的方法用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠,总量不超过10ml。

（3）镇静镇痛药： 给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，避免出现明显的呼吸抑制。

2 器械和物品的准备

（1）麻醉及通气设备：（1）麻醉机和带PetCO2监护仪；(2)常用麻醉面罩或纤维支气管镜专用面罩和ovassapian牙垫；（3）适合型号的口咽和鼻咽通气道；（5）舌钳和压舌板。

（2）气管导管的准备：（1）普通导管和柔头导管（俗称鹰嘴导管）；（2）经鼻气管导管；（3）管芯；（4）润滑油或软膏。

（4）直接喉镜及相关物品：（1）喉镜及喉镜片；Mccoy喉镜（2）插管钳及开口器；（3）吸引器和吸痰管；（4）喷雾器；（5）硬膜外导管。

（5）特殊器械：（1）喉罩和插管型喉罩；（2）气管食管联合导管 （3）可视喉镜；（4）光棒；（5）纤维光导硬镜；（6）纤维光导支气管镜和视频；（7）紧急气管穿刺套件或气管切开包。

五、困难气管插管的麻醉处理

1.清醒插管

病人在清醒状态下能够维持足够的肌张力，维持上呼吸道的组织结构相互独立，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人良好的配合和充分的表面麻醉。一个成功的清醒插管必须做好以下六大要素：

解释: 患者理解，安全第一

          收缩：收缩粘膜，扩张鼻腔,可用羟甲唑啉、麻黄碱或去氧肾上腺素

          干燥：让气道变干，阿托品，东莨菪碱或格隆溴铵0.2-0.4mg(15min)

          表面麻醉：抑制反射

          镇静：舒适，控制患者气道

          耐心：不能仓促进行

2.镇静镇痛慢诱导插管

    插管操作前适量使用镇静和镇痛药物， 保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛、最人性和最有效的方法。常用的方案有吸入七氟醚或给予右美托咪啶 1ug/kg，remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h 或midazolam 0.03-0.05mg/kg符合fentanyl 0.05-0.1mg 。但均必须给予表面麻醉。

3.全麻快速诱导插管

     由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气道插管经验的麻醉医生应极其慎重选用。

（1） 采用全麻诱导多见于以下情况：①病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；②没有合作能力的儿童；③麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；④有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。

（2）麻醉诱导方法

静脉快速麻醉：①静滴瑞芬太尼1ug/kg；②缓慢静注异丙酚1.5mg~2.5mg/kg；③静注琥珀胆碱0.8~1mg/kg或爱可松等。在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功，即使不成功，此种复合用药病人也能很快恢复自主呼吸。

吸入麻醉：经面罩吸入5-6%的七氟醚，氧流量6L/min.一般经1~2分钟后病人意识消失，3~5分钟后就可以开始插管操作(需要复合表麻)。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。

静吸复合麻醉：①静脉小量使用镇静和镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，直到麻醉于适合深度，开始插管操作；②静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。(以上均需要复合表麻)

4.全麻诱导时肌松药应用原则

(1)对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人（Ⅳ级喉头显露），特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人麻醉诱导时严禁使用肌松药。

(2)在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着各种光导技术的使用和插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围有所扩大。

(3) 选择短效肌松药，琥珀胆碱依然是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。

六、解决困难气管插管的常用方法和工具

（一）．已经预料到的困难气道

1.经鼻盲探气管插管

    在某些困难气管插管（张口受限）病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入羟甲唑啉（最有效且长效）或麻黄素使鼻粘膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。目前已少用。

2.
颈前加压+ McCoy喉镜：

  颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向右、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改用助手帮助实施操作。使用该手法后可使CromackⅢ的发生率从9％下降到1.3％～5.4%。
McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70°，可解决大多数（83%）Ⅲ级困难插管问题.对四级作用不大。应推荐为麻醉科必备的器具（简单、实用、不需要培训）。
Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，能明显改善声门的暴露效果。

3．视频插管技术

  视频技术是近年来广泛应用于气管插管和困难气管插管的新技术，其临床应用不仅操作方便，图像清晰．气管插管成功率高，同时方便教学。 目前应用较广的是Airtraq喉镜和GlideScope视频喉镜。但经验不足时均会存在声门看得清清楚楚，插管时却始终到不了位的情况。配合探条的使用可以有效的解决这类问题。

（1）Airtraq喉镜是不必要求口咽喉三轴线接近直线而显露声门的一种新型的插管设备，在正常和困难气道中都有极好的应用前景。应用Airtraq喉镜进行气管插管还可降低对血流动力学的的刺激程度，且创伤较小。

（2）Glidescope视频喉镜是一种电子视频气管插管工具，它将传统的喉镜片中装入了双色光源和摄像头，整个系统分可视喉镜和监视器两部分，气管插管时，在监视器视频图像的引导下将会厌、声门的生理结构影像化，使气管插管的操作更加容易和准确，减少了因粗暴用力而引起的牙齿脱落、出血和声带水肿等并发症。具有易用性、直观性和安全性等特点。

（3）VLP100 的设计保留了标准喉镜的外观特点，使习惯于操作标准喉镜的医护人员无需经过特殊训练就能马上使用VLP100；从新生儿到成年人，从常规气管插管到困难插管，从手术室到野外急救……通过更换刀片，VLP100能迅速用于各种生理特点的患者及各种救护环境。

（4）pentax Airway scope (视频软镜)也有它独到的优点。

4．光棒类

（1）光索(Lightwand)实质上是—根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管。即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。价格低廉，很受基层医院的欢迎，但需要平时反复培训。禁忌证：气道肿瘤，异物和感染

（2）Shikani Optical style是一种新的可重复使用的，高分辨率的，不锈钢硬质纤维光源管芯。它的基本结构同标准管芯，再加上纤维光源以及可操纵其方向的尖端。可以轻松掌握，单独使用，对于不能掌握纤支镜使用技术的人来说非常实用。禁忌证：出血和分泌物过多

4、插管型喉罩等

适用于

1 强直性脊柱炎和颈椎外伤

2 明确有困难插管

3 未料到的困难插管

3号 30-50kg

4号 50-70kg

5号 70-100kg

成功率：

盲探：第1次 50%，2次19%，3次30%

FOB:100%

5．逆行性引导气管插管法

    逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管方法、对器械和设备的要求较低，在常规方法插管不成功时可考虑使用，特别适合于没有条件的医院。操作时病入头后仰位，在适当的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。 用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，一般用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管可以使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。

6.气管导管引导装置

（1）Frova插管引导器

是设计用来帮助气管插管及简单的气管内换管。它的远端带有一定的角度，就像弹性橡胶探条，不同的是尖端有双侧孔。另外还有中空的管腔和配套的硬质管芯，拔除后可通气。

（2）Cook气道交换导管

加长的100cm长的导管可用于双腔气管导管的更换，而不用把标准AEC与Supkis AEC结合使用。有着较软的和更加灵活的尖端，使气道创伤风险最小化。

7.气管内喷射通气

     是一种通过硬质支气管镜来保证通气的方法，通过支气管镜带有的特殊设计的喷射阀，而喷射注射器是连接在吸引通道不会影响插管。也可以在困难气道时，麻醉诱导前预防性的插入环甲膜穿刺导管或者换管器以建立有效的通气。

8．纤维光导类

（1）纤维支气管镜(Fiberoptic Bronchoscope，FOB) 是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使一些极度困难的气管插管成为可能。FOB引导插管技术可经口经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，对于初学者来说比经口易获得成功。此外，通过Cookgas或LMA Fastrach气管插管型喉罩引导插管，既能保证插管完成前的气道通畅、又能大幅度降低FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的方法之一。而视频下纤维支气管镜引导气管插管技术对于初学者来说，不仅操作方便，图像清晰．气管插管成功率高，同时方便教学。

我科常规方法：①常规通过FOB的工作通道或用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠；②吸入Sevoflurane或泵入remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h或给予右美托咪定减轻病人的反应；③给初学纤支镜者提高成功率的六大秘诀：纤维支气管镜专用面罩、专用ovassapian牙垫、鹰嘴导管、经鼻、在没有困难气道的病人身上训练。

结合视频联合应用更是优势明显: 视频可清晰的看到声门的结构，4.9mm纤支镜不必担心镜干进入气管后导管进不去的情况,鹰嘴导管可极大的减少导管的前端挂住声带的情况，纤维支气管镜专用面罩在不熟练或找不到声门时可不必担心病人缺氧，专用ovassapian牙垫可以方便固定镜干位于正中、经鼻一次性插管成功概率高，在没有困难气道的病人身上训练不必担心插不成功，极大的增强了自信心。纤维支气管镜规范训练必须经过从模型到没有困难气道的病人身上训练再到困难气道的病人操作的过程。

（2） 纤维光导硬镜：使用纤维光导硬喉镜进行困难气管插管，它较之软镜有两大优点：一是可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅；二是在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门，可以明显提高成功率．缩短插管时间。使用纤维硬镜可选用直接寻找声门插管的方法；也可在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的方法。目前国内常用的纤维光导硬镜包括视可尼硬镜、Levitan硬镜以及Bonfils纤维硬镜。

（3）Upsher纤维光导喉镜：Upsher喉镜为一成人硬质喉镜，主体包括3个组成部分：插管导向槽、光导管和观察管、电源手柄、插管导向槽与光导管和观察管组成喉镜的主体部分，使用前只需将电源手柄与镜体相连。该喉镜既有光导纤维的“拐角性”视野，还具有常规喉镜片的可操作性。在选择合适型号的气管导管（通常，男性选择7.5＃气管导管，女性选择7.0＃气管导管），用利多卡因凝胶润滑其外壁，尤其应注重套囊部位的润滑，且不带有插管芯，将此气管导管插入“C”字型的插管导向槽内，注意气管导管的前端以刚刚超过插管导向槽的末端为宜。

（4）Green Line一次性喉镜叶片：是唯一的非塑料材质一次性纤维光源喉镜。叶片由灭菌的外科不锈钢制成，采用可重复利用的Green系列纤维光源手柄丙烯酸的主体加上疝—卤素折射光源，增加了亮度。

（5）Bullard Elite喉镜是Bullard喉镜的最新版本，也是唯一一种间接的配有金属导丝的纤维光学喉镜，有一个传统的喉镜柄。还有一个用于给氧、吸引、以及给局麻药的功能通道。可以使用传统喉镜柄和纤支镜光源。

二．未预料到的困难气道

1.声门上通气装置

（1）喉罩气道

喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持上呼吸道通畅的装置，与面罩相比，喉罩能更好地保持呼吸道通畅；与气管内插管相比，放置喉罩时不要肌松，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好地耐受导管，不刺激分泌物增加。是解决紧急困难气道最方便最有效的方法之一。

(2)喉周通气道（Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA）

Cobra PLA是一种新型的声门上通气道，通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软材料制作，具有通气缝。置入后末端位于咽下，正对声门，吸入气和呼出气由气缝出入气管。可用于控制呼吸和自主呼吸。

(3)口咽通气道

A.经典的口咽通气道人人都会使用，置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。但不带套囊和标准接口，不能实施正压通气，因此带套囊的口咽通气道应运而生，在位于咽部的通气道加一个套囊，充气后封闭咽部，使气体不从口腔溢出，保证吸入气和呼出气定向流动。

B.带套囊口咽通气道（Cuffed Oropharyngeal Airway，COPA），COPA在经典口咽通气道上加了套囊，套囊针对口咽的解剖形态设计，充气后的套囊是异形的，密封性更好，加了标准接头，能与通气系统衔接。COPA的气囊前端上部有一隆起，目的是在封闭咽喉的同时，气囊隆起部分向上压迫病人的舌后部，以抬高会厌，保证气道通畅，国内外报道已经证实它能使气道保持通畅，并可进行循环紧闭式通气。COPA 易于置入，可由非麻醉医生使用，特别适用于急救复苏现场。

(4)I-gel通气：一种新的声门上通气装置，不用充气即可直接使用。

2．食道-气道联合管

  联合导气管是另外一种紧急气道装置，它具有食管封闭式导管(EOA)和常规气管内插管的联合功能。是—种由食道腔及气道腔并行排列组成的双腔管，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。使用时将联合管直接从口腔向下送。直至导管预定刻度处达到门齿，然后将口咽套囊充气100 ml，远端套囊充气5～15ml。盲插时，联合管多数进入食道，因此先通过食道腔(蓝色长管)通气。由于口、鼻及食道已被套囊密封，气体从联合管咽部开孔通过声门进入气管．加压通气时胃部听诊无吹气声，而导管通畅肺部通气良好，可继续通过该管通气，如果双肺听不到呼吸音，而胃内有充气音，说明联合管置入气管内，这时仅改变通气途径到联合管的气道腔(透明的短管)，再听诊确诊后，放掉口咽套囊的气体，通过气道腔通气．

3 喉管King laryngeal tube
airway

   由口咽套囊，食道套囊、通气管和胃引流管组成。两套囊间的通气管有多个通气孔，位于声门口。紧急时可用于建立气道和院前急救。

4 高频喷射通气(HFJV)

  对于及不能通气又不能插管的紧急情况，这是一种简单、相对安全且非常有效的方法。对于没有进行过外科操作的大多数麻醉医生来说更加有效。

5.有创技术

（1）紧急环甲膜穿刺套件。目前至少有三种产品可供选择。环甲膜穿刺及气管切开是麻醉医师在紧急情况下的一种特殊处理方法。目前的环甲膜扩张穿刺装置方便快捷，可在10-15秒内完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。

TracheoQuick是一个相对安全、有效、快速、简便易行和微创的呼吸道急救方法，不需要太多经验和技术。使用一个套管针经环甲膜穿刺，操作创伤小，可使声门阻塞、严重呼吸困难来不及建立人工通气的患者迅速得到供氧而改善全身缺氧状态。

（2）外科环甲膜切开术。使用手术刀通过环甲膜作切口，然后插入一气管导管。当微创技术装置无法获得而又需要争取时间时，这是最快的技术

（3）气管切开术。建立了环状软骨水平以下经皮进入气管的通道。对6岁以下儿童及环甲状腺区域太小而不能插入套管者，当出现紧急气道障碍时，紧急气管切开是必要的。对咽喉部由于病理损害或感染引起解剖畸形的患者，紧急气管切开可能也是必要的。

七、困难气道拔管处理

1．注意并发症：如心衰，呼吸骤停，喉痉挛，误吸或颅内高压。并注意手术情况，喉水肿，颈椎不稳定和呼吸肌疲劳情况

2．拔管前要制定周密的计划：

（1）拔管后对通气的影响；

（2）如无法通气，如何补救？

（3）要准备迅速插管的引导装置；

（4）使用气管导管交换器；

（5）使用纤维支气管镜引导；

（6）注意拔管后无误吸。

最后要说明的是，充分的术前评估和计划是处理困难气道的首要环节，而熟练掌握多种困难气道的处理方法则是我们在临床中游刃有余的基础。但是最重要的还是要有处理困难气道的安全、快捷、正确的思路。我们推荐的困难气道ABS安全快捷流程可以为大家提供一点点帮助。具体见中华麻醉在线中的质量控制《把困难气道管理的理念和技术普及到每一个医生》。

参考文献

1
邓小明 曾因明 2009麻醉学新进展 北京:人民卫生出版社[M] ，2009,401-417

2
庄心良 曾因明 陈伯銮 现代麻醉学 北京：人民卫生出版社[M] ，2006,901-935

3
田鸣 左明章 李天佐等（译）Benumof 气道管理学 北京：人民卫生出版社[M] ，2009

4
徐礼鲜,卢玲玲,张国良. 经鼻盲探插管在颌面手术麻醉中的应用[J]. 华西口腔医学杂志, 1998, 16(3): 244 - 246.

5
Christian AS, McClune S, Moore JA.
Failed obstetric intubation. Anesthesia 1990; 45: 995

6
Gabbott DA. Laryngeal using the McCoy laryngoscope after application of a cervical collar．Anaesthesia.1996. 51：812-814．

7
C.H. Maharaj, D.O. Croinin, et al
A comparison of tracheal intubation using the Airtraq® or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial Anaesthesia 2006, 61 1093-1099

8
L. Miceli, M. Cecconi et al
Evaluation of new laryngoscope blade for tracheal intubation, Truview EVO2©: a manikin study European Journal of Anaesthesiology (2008), 25: 446-449

9
Brain AI, Verghese C, Addy EV,et al. The intubating laryngeal mask.Ⅱ: A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997 ,79 : 704-709.

10
Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the Proseal versus the classic laryngeal mask airway. Br J Anaesth 2002; 85:262-266

11
Ovassapian A. Fiberoptic endoscopy and the difficult airway [M]. New York:Raven Press ,Ltd ,1996.
157-201.

12
Argo F, Cataldo R, Capacity M, et al, The Seeing Select: a new device for tracheal intubation. Resucitation. 2000;44;177-180

13
Goldman K, Braun U. Airway management practices at German university and university-affiliated teaching hospitals-equipment, techniques and training: results of a nationwide survey.Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(3):298-305.

14
Hagberg, Carin A. M.D. Current Concepts in the Management of the Difficult Airway ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 2001 29(1):135-146

15
Davis L I, Cook Sa,Mark S, et al. Lighted stylet tracheal intubation:A review[J]. AnestAnaly, 2000, 90: 745-752

16
Lnoue Y，Koga K。Shigematsu A．A comparison of two tracheal intubation techniques with trachlightTM and fastrachTM in patients with cervical spine disorders．Anesth Analg，2002，94：667—671．

17
唐正国,蔡宏伟,王锦兰,等. 逆行导引气管插管法在全麻快速诱导中的应用[J] . 医学临床研究,2002 ,19(11) :473 – 474

18
Bmll SJ，Wiklund R，Ferris C，Connelly NR，Ehrenwerth J，Silverman DG．Facilitation of fiberoptic orotracheal intubation with a flexible tracheal tube[J]．Anesth Analg，1994, 78：746-748

19
Dr. Richard M. Cooper Use of a new videolaryngoscope (GlideScope®) in the management of a difficult airway Canadian Journal of Anesthesia 2003 50:611-613

20
Cooper R.A response to airway management before,during and after extubation:a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia,2006,61(1):77-78.

21
Rees SGO，Gabbott
DA．Ues of the cuffed oropharyngeal airway for manual ventilatiol by non-anaesthetist. Anaesthesia, 1999，541089-1093．

22 Rees SGO，Gabbott DA．Ues of the cuffed oropharyngeal airway for manual ventilatiol by non-anaesthetist．Anaesthesia，1999，54：1089-1093．

23
Cook TM，McCormick B，Gupta K，et a1．An evaluation of the PA(Xpress)pharyngeal airway—a new single use airway deviee．Resuscitation 2003；58（2）：139—143．

24
Dorges V，Oeker H，Wenzel V，et a1．The Laryngeal Tube S：A Modified Simple Airway Device．Anesth Analg 2003；96：618—62l

25
Miller D，Lavelle M．A Streamlined Pharynx Airway Liner：A pilot stndy in 22 patients in controlled and spontaneous ventilation．Anesth
Analg 2002；94：759—761．

26
Wafai Y. Salem MR，Barala A. et a1．Effectiveness of a self-inflating bulb for verification of proper placement of the esophageal tracheal combitube．Anesth Analg。1995.80：122-126．

27
Vaida SJ, Gaitini D, Ben-David B,et al. A new supraglottic airway, the Elisha Airway Device: A preliminary study, Anesth Analg 2004:99:124-127

28
Patel RG, Norman JR. The technique of
transtracheal ventilation [ J ], J Crit Illness,1996;11:803-808

29
Lenfant F,Benkhadra M,Trouilloud P,et al. Comparison of two techniques for retrograde tracheal intubation in human fresh cadavers.Anesthesiology,2006,104(1):48-51.

30
张文武. 急诊内科学[M] . 北京:人民卫生出版社,2000 :1243 – 1246

31
Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, et al. The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2006, 50(1):92-98.