硬膜外改全麻管理中的疑惑

苍耳

今天早上的事，做开腹胆囊，59岁女性患者，47KG，拟做胆囊切除胆总管切开取石，心电图提示不完右其他化验基本正常，上午8点20入室，血压150/100，心率90，拟硬膜外麻醉，选T9.10正中穿刺，刚开始斜着进针总是遇到骨质，然后垂直穿刺，有突感有回泡大概4cm，置管不进，领导指示继续进，我就继续进了一点点，有突破感，取下硬膜针上的注射器，看到有清亮液体迅速滴出，滴速还挺快，有温热的感觉，领导迅速拔出硬膜外针，改全麻，8点52麻醉，芬太尼0.2mg，依托16mg，顺阿曲10mg，8点55插管7.5号，术中丙泊酚和七氟烷维持，9点07手术开始，血压逐渐升到170/120，心率135，丙泊酚和七氟烷随时调，血压和心率逐渐下降，维持在100-120/70-90之间，心率从最初的130多逐渐到90，10点追加0.05mg芬太尼和5mg顺阿曲，术中丙泊酚量走25-15，七氟烷走3.5-2，术毕前30分关完腹膜停吸入，缝皮的时候停丙泊酚，11点术毕，血压140/90，心率78，一直没有恢复自主呼吸，等了20多分钟稍微刺激了下逐渐恢复自主呼吸，潮气量和氧饱都不错，病人不耐受，11点30的时候拔管，但是还不是很清醒，不吸氧氧饱99,11点40送出室，送到病房不是很清醒，呼吸很好，呼喊有反应，很淡漠。
有几个问题不明白
1，刚开始打硬膜外肯定是到了硬膜外腔，但是置管为什么置不进？
2，手术开始后为什么血压和心率猛升？如果是麻醉浅的话七氟烷都开到6了并持续了一段时间也没反应，还是镇痛不够？为什么？
3，这患者算不算有苏醒延迟？呼吸很好但意识很淡漠？
4，硬膜外打穿了会有什么其他影响？
我还有很多不懂，希望各位老师多指导~~~

pwmjwd

硬膜外置管困难常见，可试着先注水或调整针的方向，慎重进针。开始血压升高还是麻醉深度不够。加深麻醉同时可以配合使用扩血管药物。手术后20分钟拔管，40分钟出室应该不算苏醒延迟。

zhongjh

1，刚开始打硬膜外肯定是到了硬膜外腔，但是置管为什么置不进？
硬膜外置管不畅是常见之事，有可能是穿刺针勺状面刚好贴住硬脊膜，造成置管阻力。可先用注射生理盐水约3ML再置管或调整穿刺针勺状面方面再行置管，或许能解决此问题。
2，手术开始后为什么血压和心率猛升？如果是麻醉浅的话七氟烷都开到6了并持续了一段时间也没反应，还是镇痛不够？为什么？
胆囊手术在切皮和探查胆道时都属于强刺激，这时候应该加深麻醉。你这种情况出现可能属于镇痛强度不够造成，可在切皮前加用芬太尼0.05mg，就避免了上述现象发生。
3，这患者算不算有苏醒延迟？呼吸很好但意识很淡漠？
不能算苏醒延迟。由于你用药总量不详，是不是用药量过多造成不能肯定。但对于这种病人返病房后需密切注意病人呼吸情况，谨防二次效应造成呼吸抑制。
4，硬膜外打穿了会有什么其他影响？
对于打穿硬膜的病人属其去枕平卧二天，同时每天予输液量3000~5000ML ，可有效避免脑脊液外漏造成的头痛发生。

huyaojianhai

1、从硬膜外穿刺操作过程来看，很明确已经进入硬膜外腔，置管有阻力的话我也建议先用生理盐水快速冲一下，推开穿刺针斜口边上的组织，或者稍微调整穿刺针斜口方向可能有助于导管进入。或是拔出再穿刺，可以和上次穿刺同一个点、同一路径进去，但是稍微调整一下穿刺针方向也可以。而不是再继续进针，这样子是很容易穿破。
2.、患者体重有47公斤又有高血压，麻醉诱导用了芬太尼0.2，在消完毒准备划皮，完全可以再加芬太尼0.1。你这例明显是麻醉浅了。靠七氟烷加大也是不能很好的加强镇痛效果的。如果血压还是高，估计麻醉深度够了就可以用点降压药。
3.、患者意识恢复很慢，和长时间大量吸入麻醉气体有关，有麻醉气体监测就很清楚，如果没有只能早停早排出，如果是我的话：准备关腹即停吸入，在缝肌层的时候手控呼吸几次，冲洗肺部几次，尽可能早一点排尽麻醉气体。同时注意血压变化，适当用点降压药。
4、穿破后处理，今年5月麻醉学会有个指导意见：
中华医学会麻醉学分会
《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》
征求意见稿

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、  废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、  对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、  对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

中华医学会麻醉学分会
2010-05-20

lhw312

硬膜外打穿，换全麻

cbqjk999

顶下3.4楼。血压升高是镇痛不够，我们这都是吸入+瑞芬泵注维持，低流量高浓度吸入，肌松药都不怎么追加，很平稳。自己要有主见，感觉到了，皇帝叫你再进，你也别再进啊，呵呵，重新穿刺都行

苍耳

回复 2# pwmjwd


    是啊是啊，吸取经验了~~~

苍耳

回复 3# zhongjh


    我是手术开始1个小时候后才给了芬太尼0.05，是应该切皮前给药，呵呵，术后我交代平卧24小时，今天我又去看了这病人，家属说没什么不舒服的，除了刀口有一点点疼（用了镇痛泵）~~

苍耳

回复 4# huyaojianhai


    恩，吸取教训了，谢谢~~:P

苍耳

回复 5# lhw312


    就是改全麻了啊~~~

苍耳

回复 6# cbqjk999


    呵呵，你说的没错~~~

WXP20091519

1,置管不进有多种可能；1）针斜口进一部分，2）抵住硬脊膜，3)抵住血管，脂肪组织，4）针方向不对。第一种少许进针，第二种少许退针，改变方向，第三种注入盐水，改变方向，稍用力置管，第四种改变方向或重新进针。
2，麻醉浅，镇痛不全。
3，不算苏醒延迟，药物蓄积引起。
4，最有可能引起头痛，硬膜外注入盐水20-30毫升可治疗或大剂量静脉给予盐水，或大量喝水。

wmh111

问题1、针穿刺到硬膜外腔，置管不进，可能跟进针的角度，还有斜面，硬膜外导管的软硬，硬膜外间隙的紧密都有一定的关系，如果判断不定，索性就重新穿。
问题2、我分析血压心率术中升高加快还是和麻醉深度有关系，觉得你们医院既然可以泵丙泊酚、吸七氟醚，应该将肌松和镇痛的都泵上，手术开始切除胆囊时应该及时将肌松和镇痛药追加上，加深一下麻醉会好些，而不能尽增加丙泊酚和七氟醚的量，胆囊手术应该不是复杂手术，时间上不会太长，主要操作一旦完成，应及时调整麻药量，术后一般都没什么问题的。

苍耳

回复 13# wmh111


    是啊，我觉得主要是镇痛不够~~