应激反应的调节与控制

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应激反应的概念〔1，2〕

　　应激反应是指机体受到构成对其威胁的任何刺激而发生的多种激素参与的全身反应。它以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点，是一组非特异性的周身适应综合征(General　Adaptation　Syndrome，GAS)，是机体以最可能和最有效的方法对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。

　　神经内分泌系统与免疫系统之间存在关系极为密切的双向调控。神经内分泌系统通过神经纤维支配某些免疫器官，依靠神经递质和内分泌激素作用于免疫细胞上相应受体调控内分泌激素。免疫细胞产生细胞因子对神经内分泌的作用和免疫系统的感受及调节机能等三方面发挥免疫系统对神经内分泌功能的调节作用。神经免疫内分泌系统间存在着信息交流和互相影响的物质基础。神经、内分泌、免疫和凝血系统等均参与了应激反应。新概念的不断形成开拓了应激研究的新思路。

应激反应对机体的影响

　　机体的应激反应受神经系统启动，通过神经内分泌引起一系列生理反应。首先发生交感神经-肾上腺髓质反应，导致体内儿茶酚胺分泌增多〔4〕。随之下丘脑-垂体-肾上腺轴等内分泌轴激活，皮质醇分泌增多等，提高机体功能水平，逐步完善机体抵抗力，保持内环境稳定。倘若刺激过强或持续过久，反应过度将使机体进入衰竭。

　　1.对心血管功能的影响　由于交感神经-肾上腺髓质反应，体内儿茶酚胺增多使心肌收缩能力增强，心率加快，心排血量增加，外周血管、中心容量血管和脾脏收缩，以维持有效循环血量，增强了心血管的代偿功能，有利于保护机体，保证生存。但若反应过度，由于心肌作功加重，耗氧增加，致心肌供氧/耗氧失常，诱发心血管功能失常。

　　2.对各脏器血流灌注的影响　应激反应初始阶段部分血管收缩，使部分组织和器官如皮肤、胃肠及肾脏血流减少，可维持重要脏器如心脑的血流灌注，但这种情况持续过久或过于强烈，可引起肾脏、胃肠道及肝脏等器官的缺血与缺氧性损害，肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。胃肠道粘膜缺血受胃酸侵袭，引发应激性溃疡，长时间胃肠供血不足，损害了肠道粘膜屏障，使细菌毒素易于侵入血液，是多脏器功能衰竭发生的病理生理学基础。

　　3.对呼吸系统功能的影响　全身耗氧量增高，儿茶酚胺可致肺动脉压升高，肺毛细血管通透性增高，由于血液凝固性增高，肺微血栓形成等多种因素致急性呼吸窘迫综合征。

　　4.对代谢的影响〔3〕　应激反应使能量需求明显增高，然而机体对胰岛素敏感性下降〔5〕，摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降，血浆葡萄糖清除率下降，高血糖状态持续存在。细胞内葡萄糖含量不足，刺激糖原水解和糖的异生，脂肪供能超过葡萄糖，脂肪水解超过蛋白质的氧化。脂肪氧化供能不全，造成能量浪费，产生酮体，引起酮血、酮尿、外周pH值下降和呼吸商降低。肌蛋白分解加速，导致负氮平衡，应激后尿氮的丢失与血浆胰岛素升高共存。

应激反应的调节与控制

　　欲求有效地调节与控制应激反应，必须深入探讨下列三个重要问题：确定应激反应最适强度的界限，准确判断应激反应的强度，调控应激反应的措施。

　　1.应激反应的最适强度　如前所述，应激反应对机体有利，但若过度可发生危害的作用。可见，应激反应既不可全无也不可过度，应保持于最适强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。就总体说，应激反应最适强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的氧供阈值的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。

　　2.应激反应强度的判断　应激反应是神经、内分泌、免疫和凝血等多系统参与的一种合并了许多生理机制的非特异性周身适应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。从已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度要着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间的交互影响，立足于从细胞、分子的水平监测整体应激水平的观点。在方法学上需联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，力求把应激状态进行科学地测量，以内分泌、代谢改变为依据，客观地评价整体应激水平。

　　目前已明确肾上腺髓质和皮质对应激性刺激反应敏感，以往强调重视用儿茶酚胺的浓度变化评价应激强度，实际上应激反应涉及更多内分泌轴活动，结合临床应用目的，选用那些变化显著具有非特异性的多种内分泌激素的综合评价判断更为准确。

　　生理学监测是应用生物反馈仪器，测量生理变量数据评价体内应激状态，常用肌电图、体温测量、体积描记、皮肤电、脑电等，由于微机的应用，测量仪器和方法学的进展，将有更多更好的生理监测方法反应应激强度的变化，提出相应的判断标准。

　　心理应激是由于真实的或想象的威胁，思维或感情在体内引起的反应。若由于社会因素直接造成的心理应激常称之为心理社会应激。心理学评价应激的方法，对应激性生活事件进行定量的估价，充分考虑个人变量和个体差异，研究其影响因素为判断应激强度和采用心理控制方法提供有利基础。

　　3.应激反应的调节与控制　应激反应本是对机体有利的防御机制，对反应代偿功能低下者应予提高并维持于最适反应强度，对反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。

　　(1)提高应激能力：由于肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退(如肾上腺皮质、垂体、甲状腺等功能不全)，相关激素合成或分泌不足，导致不同程度的代谢失常及有关脏器功能障碍，对麻醉手术的耐受性差、代偿功能低弱，常可诱发危象，术前应给予相应激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围手术期常用药物如吗啡、巴比妥、β-肾上腺素能受体阻滞剂有抑制应激反应的作用，对这些病人不宜使用，应尽量避免应用高度抑制中枢神经及其他系统的药物，以策安全。

　　(2)控制有害的应激反应　手术前多数病人由于对手术和麻醉的恐惧等焦虑心理应激，使血压升高、血内儿茶酚胺增加，不利于围手术期维持稳定的循环状态。麻醉科门诊应经常地开展麻醉学科宣传，增加群众对麻醉常识的了解。术前探视向病人介绍麻醉实施方案及安全措施，可消除病人对麻醉手术的顾虑，增加信心，主动配合麻醉手术的要求。适当应用麻醉前用药有助于稳定病人情绪，控制术前心理应激。

　　用一定的药物或麻醉技术可有效地控制有害的应激反应。阻滞手术创伤上行性传导，是控制应激反应的较佳选择〔6〕。但并非所有手术都能实施有效的区域阻滞，况且区域阻滞术中患者心理应激和迷走神经反射存在，影响区域阻滞有效控制的可靠性。静脉复合麻醉和某些吸入全身麻醉并不能减轻应激激素的分泌，对控制应激反应效果有限〔7〕。全麻加硬膜外阻滞或神经阻滞利用了阻滞麻醉的优点，减少创伤刺激向心传导，全麻用药量大大减少，麻醉平稳，恢复快。术后硬膜外腔镇痛联合应用可作为控制有害应激的手段。

　　麻醉性镇痛药激活阿片受体有益于控制应激反应〔8〕。稳定神经细胞膜作用的苯妥英钠，α2受体激动药抑制交感神经发放冲动而降低交感张力。外周受体阻滞药物可阻滞外周受体使中枢神经系统的输入和输出基本保持稳定。

　　围手术期应激反应机制复杂，受多种因素影响，因人而异，应酌情对待，采用调控措施，把应激反应调控于最适强度。

香男男

不错不错，我刚刚学过，又复习一遍