【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相）

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麻醉机运行"故障"一例

    前几天，常规全麻，麻醉机通过例行检查，通过无异常，“手控”诱导通气，气管插管后，改机控前，把潮气量从原来的450 ml改成 500 ml, 确定后，转“机控”呼吸，发现机控呼吸气囊轻微摆动，无明显通气约有1分钟，且无报警提示，急忙改成“手控”呼吸，无异常，再改为“机控”呼吸，还是如上述情况，来回3次，急更换麻醉机，进行麻醉，麻醉结束后，通知厂家来检修，在来之前，麻醉机又能正常运行，厂家维护时没有发现异常情况，并且把“使用日志”下载到U盘，回厂进行分析事故原因。

     第二天，厂家工程师回复，出现上述现象与麻醉机无关，为使用者错误设置参数所致，并且根据使用日志，回放了“事故”全过程：

1.       手控呼吸（诱导）

2.       设置呼吸参数：潮气量450ml----50ml （本应当设置成500的却设置为 50）

3.       改为机控呼吸 （以50ml 的潮气量机控，运行正常，无报警―――低潮气量运行显示为气囊摆动）

4.       改为手控呼吸  （因为一时找不出原因，以为麻醉机故障，改为机控呼吸）

5.       改为机控呼吸  （结果同上）

6.       ………………

分析：

     此麻醉机为高端麻醉机，为触模屏，所以在设置参数时，是通过点击屏幕上的数字进行设置，在设置时，由于点击的速度，或者接触力度的原因，本应500 的结果 一个“0”没有输入进去，变成了50，确定后麻醉机以 50 ml的潮气量运行，由于潮气量低，麻醉机运行表现为气囊为轻微摆动现象，而使用者一时紧张，主观认为麻醉机故障，没有观察各项设置及运行参数，进行分析，经过几次转换，事故并没有排除。

结论：

1.   许多麻醉设备，在运行中，应当严格按照操作流程，在更改设置时，一定要进行再次核查后再进行确定，再行操作。

2.   面对麻醉设备故障，要多因素分析事故原因，在保证病人安全的前提下，做一些事故分析及排查工作.

3.   要充分地认识到，麻醉设备的故障除了机器本身，还有可能人为操作错误引起，要在操作过程中多注意观察，以防不良事件的发生。

4.  随时观察各类设备的运行状况，及时发现设备故障，减少事故发生。

抛砖引玉，希望大家把工作中的一些麻醉设备运行异常在这里进行分享，以便减少类似事件的发生，前车之鉴，后人之师。

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下图为麻醉机的运行日志，问题就出现在：VT 450--50 这一操作上：

lindijian

谢谢你的运行贴，非常受益。

anhero88

不同麻醉机的设置不同，有的麻醉机在"待机"的情况下可以"手控"呼吸，但不支持"机控"呼吸，只能在退出"待机"界面后，进入运行界面后才能进行"机控"呼吸，不同品牌麻醉机因国家不同，设计理念不同，就造成了不同的操作流程，因此使用者应当对不同品牌麻醉机的操作流程要熟悉 ，才能减少误操作，防止不良事件发生。

Auckland

是什么牌子的麻醉机？有照片吗？

老李2015

发现问题及时总结！真是有心人！

mgb

高大上呀，我们这有个呼吸机就不错了

qqwwqqww

之所以没有说明麻醉机的品牌有以下几个原因：
1. 不清楚这个文章是否会影响到此麻醉机的品牌效应。
2. “事故”中，并非麻醉机的技术问题，并且厂家做了及时的售后维护，并且给了一个很好的学习机会
3. 此“事故”是所有触模屏设备所具有的通病，玩过手机的人都清楚，触模屏确实输入文字方便，但其出错率远远高于键盘和鼠标，所以事故与品牌无关，只要是触屏输入数字，都可以会发生此类事故。
4.  最重要一点是，这个厂家没有给我广告费（玩笑）

joqiuma

那潮气量每分钟通气量会显示的,怎么可能发生这低级错误呢？

黑色2123

还有运行日志

lirrr

写的很好，受益

Jasonchou

细节，感觉细节比什么都重要

丹江口

其实很期待论坛上有这样的文章。

丹江口

我们基层医院偶尔会遇到麻醉机故障但也没分析出什么原因！

zglms

工作习惯。良好习惯的养成靠平时坚持规范地操作和对细节的注意，像楼主这种情况，只要在每次调整参数后对比一下设置的参数和实测数据就可杜绝。