术中血压低为哪般？

pingchi1983

　　凌晨2点，女，46岁，体重55kg，因肠扭转入手术室，血压171/111mmhg，心率86次/分。家属诉有心肌炎病史和高血压病史，用药不详。
　　补液500戴斯，常规诱导，咪唑安定2mg，芬太尼0.3mg，顺卡10mg，阿托品0.5mg。血压150/88mmhg，插管顺利，A-V穿刺完毕后关掉七氟醚，以丙泊酚300mg/h和顺卡10mg/h泵注射维持血压130-140/76-88mmhg。
　　打开腹膜看到肠子扭转，且有一段已经发黑坏死，予以肠切除端端吻合。提拉过程，血压再度升高很快飙到190/100mmhg，再次开七氟醚，mac4（挥发罐浓度4%？ dunjian123），流量4l/min，血压下来到 150/80mmhg，维持呼出七氟醚浓度为1.80，氧流量变为2l/min。给予芬太尼35ug。
　　肠血管缝扎过程中，血压慢慢上升。考虑使用降压药乌拉地尔，先给20mg，作用很短暂，从170/90mmhg降到150/80mmhg又上升，再给20mg，血压降到130/78mmhg，心率88次/min，给予帕瑞昔布钠40mg iv。
　　在外科端端缝合时候，有创血压忽然掉到77/55mmhg，气道压力依旧在14-15cmh2o，心率有101次/分，此时补液已经有近2000ml，出血不多150ml左右，考虑容量问题不是很大，听诊心肺也无罗音，只能对症给予多巴胺，先后有三次2mg，血压只是升到85/58mmhg又下来，2次血气分析：hb130g/l-158g/l，hct 0.38 ph正常，血糖13.3-17.7之间，血钾2.9mmol/l给予醋酸钠钾钙镁溶液500ml。
　　由于患者有高血压，考虑灌注会不足，予以升压不给力，改用肾上腺素100ug，血压90/60mmhg，心率120次/分，一会儿由下到80/56mmhg，再给予肾上腺素100ug，这样慢慢恢复到血压107/75mmhg，心率80-90次/分。关腹前冲洗，血压又上到140-150/80-86mmhg，心率80次/分。
　　手术结束时血压120-80 心率80，拔管后血压140/85mmhg ，心率65次。
请问：1 大家认为我的麻醉深度够不够啊？
        2 大家觉得血压下来是啥原因啊？
        3 为什么只有肾上腺素会起效？
       请大家指正批评。

killiper

既然是沙发，我表示鸭梨山大。
手术没提时间，所以很难判断麻醉深度的问题，既然有高血压病史，适当的加深点麻醉可以避免手术刺激引起的高血压，由于没有提手术时间，所以2000ml的容量不能判断是否合适，你可以测中心静脉压啊，你不穿了么？
个人判断容量还是不够的，为什么呢？首先肠扭转病人的禁饮食问题，高血压本身容量就不足，在手术刺激大血压升高时，使用降压药血管扩张。在手术刺激小时，血压就会下降。
你给多巴胺是极不合理的，为什么？首先你没明白血压降的原因，其次你不明白，多巴胺的药理。此时合理的处理是适当的补液及收缩血管（去氧肾，去甲肾）。为什么给多巴胺不合理呢，首先看心率，患者已经出现心动过速了，给多巴胺会继续增加患者的心率。（虽然多巴胺能收缩血管）。为什么给肾上腺素效果会比多巴胺好呢？因为肾上腺素收缩血管的能力比多巴胺强，但是也不建议给肾上腺素，因为肾上腺素同样增加心率。当然考虑过敏性休克时，可以用。关腹前冲洗用的什么啊，刺激大么？如果是双氧水血压升高时正常的。

cqxdeer88

凌晨2点，女，46岁，体重55kg，因肠扭转入手术室，血压171/111mmhg，心率86次/分。家属诉有心肌炎病史和高血压病史，用药不详。
　　补液500戴斯，常规诱导，咪唑安定2mg，芬太尼0.3mg，顺卡10mg，阿托品0.5mg(为什么用阿托品?根据诊断肠扭转,很可能合并有感染与电解质紊乱哦,不知道WBC?这种病人用654-2效果更佳,松弛平滑肌,解除小血管痉挛从而改善微循环。)血压150/88mmhg，插管顺利，A-V穿刺完毕后关掉七氟醚，以丙泊酚300mg/h和顺卡10mg/h泵注射维持血压130-140/76-88mmhg。(镇痛用的什么?芬太尼?瑞芬TCI?还是吸入?麻醉深度怎么掌握?)
　　打开腹膜看到肠子扭转，且有一段已经发黑坏死，予以肠切除端端吻合。提拉过程，血压再度升高很快飙到190/100mmhg(进行了抗感染治疗吗?容量治疗?麻醉深度过浅,心脏病人容易引发心肌缺血)，再次开七氟醚，mac4（挥发罐浓度4%？ dunjian123），流量4l/min，血压下来到 150/80mmhg，维持呼出七氟醚浓度为1.80，氧流量变为2l/min。给予芬太尼35ug。
　　肠血管缝扎过程中，血压慢慢上升。考虑使用降压药乌拉地尔，先给20mg，作用很短暂(前后矛盾)，从170/90mmhg降到150/80mmhg又上升，再给20mg，血压降到130/78mmhg，心率88次/min，给予帕瑞昔布钠40mg iv。(考虑原因麻醉深度过浅,之后用降压药,容量不足以及电解质紊乱引发低血压,应该立即进行容量治疗和血气分析、CVP监测)
　　在外科端端缝合时候，有创血压忽然掉到77/55mmhg，气道压力依旧在14-15cmh2o，心率有101次/分，此时补液已经有近2000ml，出血不多150ml左右，考虑容量问题不是很大(此类感染病人不是你感觉容量足了就足了,有CVP监测吗?尿量?)，听诊心肺也无罗音，只能对症给予多巴胺，先后有三次2mg，血压只是升到85/58mmhg又下来，2次血气分析：hb130g/l-158g/l，hct 0.38 ph正常，血糖13.3-17.7之间，血钾2.9mmol/l给予醋酸钠钾钙镁溶液500ml。
　　由于患者有高血压，考虑灌注会不足，予以升压不给力，改用肾上腺素100ug，(考虑灌注不足,首选是补充容量,不建议发生问题就上肾上腺素,而且是静推,浓度太大了)血压90/60mmhg，心率120次/分，一会儿由下到80/56mmhg，再给予肾上腺素100ug，这样慢慢恢复到血压107/75mmhg，心率80-90次/分。关腹前冲洗，血压又上到140-150/80-86mmhg，心率80次/分。
　　手术结束时血压120-80 心率80，拔管后血压140/85mmhg ，心率65次。
总之此病例循环波动由于没意识感染病人电解质紊乱和麻醉深度浅引起的,当循环波动时,只对症治疗,而不是寻找原因,导致循环波动激烈,尤其的对于合并心脏病患者而言,再者对于合并心脏病患者,应用相关药切记务必要谨慎,不建议大剂量应用血管活性药物。
感染病人常合并电解质紊乱,尤其是钾,注意纠正。(片面之词,请多包涵,谢谢!)

pingchi1983

回复 3# cqxdeer88


    凌晨2点，女，46岁，体重55kg，因肠扭转入手术室，血压171/111mmhg，心率86次/分。家属诉有心肌炎病史和高血压病史，用药不详。
　　补液500戴斯，常规诱导，咪唑安定2mg，芬太尼0.3mg，顺卡10mg，阿托品0.5mg(为什么用阿托品?根据诊断肠扭转,很可能合并有感染与电解质紊乱哦,不知道WBC?这种病人用654-2效果更佳,松弛平滑肌,解除小血管痉挛从而改善微循环。)
     回答：654-2很不错，
血压150/88mmhg，插管顺利，A-V穿刺完毕后关掉七氟醚，以丙泊酚300mg/h和顺卡10mg/h泵注射维持血压130-140/76-88mmhg。(镇痛用的什么?芬太尼?瑞芬TCI?还是吸入?麻醉深度怎么掌握?)
     回答：镇痛用芬太尼，间断给。
　　打开腹膜看到肠子扭转，且有一段已经发黑坏死，予以肠切除端端吻合。提拉过程，血压再度升高很快飙到190/100mmhg(进行了抗感染治疗吗?容量治疗?麻醉深度过浅,心脏病人容易引发心肌缺血)，
     回答：外科医生会用抗生素，是不是广谱有效我就不记得具体哪一种了。
        再次开七氟醚，mac4（挥发罐浓度4%%），流量4l/min，血压下来到 150/80mmhg，维持呼出七氟醚浓度为1.80，氧流量变为2l/min。给予芬太尼35ug。
　　肠血管缝扎过程中，血压慢慢上升。考虑使用降压药乌拉地尔，先给20mg，作用很短暂(前后矛盾)，
     回答：怎么说？矛盾
    从170/90mmhg降到150/80mmhg又上升，再给20mg，血压降到130/78mmhg，心率88次/min，给予帕瑞昔布钠40mg iv。(考虑原因麻醉深度过浅,之后用降压药,容量不足以及电解质紊乱引发低血压,应该立即进行容量治疗和血气分析、CVP监测)
    回答：没写好，那时已经做血气了，见后文。cvp应该做一个。当时没有。
　　在外科端端缝合时候，有创血压忽然掉到77/55mmhg，气道压力依旧在14-15cmh2o，心率有101次/分，此时补液已经有近2000ml，出血不多150ml左右，考虑容量问题不是很大(此类感染病人不是你感觉容量足了就足了,有CVP监测吗?尿量?)，
      回答：术期一直观察尿量，输入2000ml大概2个小时已经有尿500ml
     听诊心肺也无罗音，只能对症给予多巴胺，先后有三次2mg，血压只是升到85/58mmhg又下来，2次血气分析：hb130g/l-158g/l，hct 0.38 ph正常，血糖13.3-17.7之间，血钾2.9mmol/l给予醋酸钠钾钙镁溶液500ml。
　　由于患者有高血压，考虑灌注会不足，予以升压不给力，改用肾上腺素100ug，(考虑灌注不足,首选是补充容量,不建议发生问题就上肾上腺素,而且是静推,浓度太大了)
      回答：有创检测下静脉推注。请教泵注的方法。
血压90/60mmhg，心率120次/分，一会儿由下到80/56mmhg，再给予肾上腺素100ug，这样慢慢恢复到血压107/75mmhg，心率80-90次/分。关腹前冲洗，血压又上到140-150/80-86mmhg，心率80次/分。
　　手术结束时血压120-80 心率80，拔管后血压140/85mmhg ，心率65次。
总之此病例循环波动由于没意识感染病人电解质紊乱和麻醉深度浅引起的,当循环波动时,只对症治疗,而不是寻找原因,导致循环波动激烈,尤其的对于合并心脏病患者而言,再者对于合并心脏病患者,应用相关药切记务必要谨慎,不建议大剂量应用血管活性药物。
感染病人常合并电解质紊乱,尤其是钾,注意纠正。(片面之词,请多包涵,谢谢!)
         回答：谢谢批评指正。

胡秋艳

由于不知道患者病史，到底禁食了多长时间，如果入院前禁食时间长，但是因疼痛血压升高，掩盖了容量不足，手术开始是深度很明显不够，后来能够满足手术了，手术时间长了，不显性失水增加了，所以就表现出容量不足了。拙见。

zhangtao765777

回复 4# pingchi1983


    术期一直观察尿量，输入2000ml大概2个小时已经有尿500ml
这个估计扯淡

t_sh_oooo

伴随感染性休克了？？中心静脉压是指标。复合麻醉比单用醚好，可以用瑞芬，少经肝肾的，还能降低心率，沙发说的很对，血管活性药物要掌握好啊。