腰硬联合麻醉的再认识

高大麻

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）复合了腰麻（spinal anesthesia, SA）与硬膜外麻醉（epidural anesthesia, EA）两种麻醉方法，既发挥了腰麻起效迅速、镇痛肌松完全、腰骶神经阻滞充分和局麻药用量小的优点，又保留了硬膜外麻醉能满足长时间手术、便于控制平面和可用于术后自控镇痛的长处。随着穿刺针的改进和笔尖式腰麻针的问世，腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的发生率显著降低。

        一、客观认识，合理调控，扬长避短

    2004 年Moen 等瑞典报告(1990-1999)脊麻1260000 (1:20-30000)、硬膜外阻滞450000 (1:25000)，神经并发症127 例(血肿、马尾综合征、脑膜炎、硬膜外脓肿及其他) ，永久性神经损害85 例（0.02-0.07％）。2007 年Brull 等美国报告(1995-2005)分析巳发表的32 项研究，椎管内麻醉(4185-1260,000 例)，神经并发症发生率为3.78:10,000(95%CI:1.06-13.50:10,000)。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为0-4.2:10,000 和0－7.6:10,000。

    CSEA 临床实践中，有时会遭遇：1、硬膜外穿刺顺利，腰穿后无脑脊液/不畅，导致腰麻失效/不全；2、鞘内注药后，发现硬膜外导管置入困难/硬膜外腔出血；3、腰麻起效后，硬膜外导管位置判断困难；4、腰麻过效后，发现硬膜外麻醉失败；5、CSEA 操作中，腰麻针引起的神经刺激症明显高于单独的腰麻；6、CSEA 操作潜在SA 和EA 两种副损伤；7、硬膜外置管误入蛛网膜下腔；8、比预计阻滞平面广。

    CSEA 的临床优势虽然明显，但对其并发症和特有缺陷必须引起高度重视。的确，没有任何一种麻醉方法是完美无缺的。只有客观认识，合理调控，才能扬长避短，才能提高麻醉的安全性、有效性和舒适性。

    二、注重调控麻醉平面，严密监测生命体征，杜绝心跳骤停

    Auroy 的一组9 万余例腰麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉等麻醉方法调查报告发现：32 例心跳
骤停中26 例发生于腰麻，其发生率为6.4/万。另一组调查报告也发现：非心脏手术的心跳骤停发生率为3/万，硬膜外麻醉为1/万，而腰麻发生率则为7/万。复习文献资料，腰麻所致的心跳骤停具有如下特点：1、发生率较高（相对其它麻醉方法）；2、发生突然（有时可能防不胜防）；3、病人一般情况较好（ASA 评分I 级）；4、年轻人居多；5、手术较小。究其原因，可能与腰麻引起的交感神经阻滞、回心血量减少、迷走神经过度兴奋以及麻醉医师思想懈怠有关。因此，应该做到：1、充分重视，全程监护，尤其对高危人群（ASA I 级、年轻人、小手术、迷走张力过高、近期服用β-阻滞剂药物）；2、注重麻醉平面的调控和诱导期的容量填充，维持正常的前负荷；3、当容量填充仍不能维持前负荷的稳定时，血管收缩剂应介入；4、心动过缓发生时，可使用阿托品或麻黄素纠正；5、恶性心动过缓和心跳骤停者，应早期或大剂量使用肾上腺素。

    尽管《现代麻醉学》（第3 版）和《米勒麻醉学》（第6 版）等权威教材充分肯定了CSEA 在
剖宫产术的应用，但术中出现心跳骤停的几率明显高于其他病例。由于孕妇的生理变化，实施CSEA时应该注意：1、将手术床左倾15~20°，避免出现仰卧低血压综合征；2、麻醉诱导期快速输注胶体液300ml~500ml；3、局麻药选用最低有效剂量（重比重布比卡因6~10mg）；4、术中备好阿托品、麻黄碱、肾上腺素；5、严密调控，麻醉平面不应超过T6，发现异常，及时纠正。

    三、严格规范操作，提高麻醉成功率，减少机械性损伤

    Patel 等报道，CSEA 中的SA 失败率为4％～10％。可能原因有：1、硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜；2、腰麻穿刺针的针孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液；3、腰针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞，脑脊液回流困难；4、小于27G 腰穿针会影响脑脊液流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA 失败率；5、穿刺技术不熟练，判断不准确。硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因有：1、硬膜外导管置管困难，CSEA 时一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高；2、硬膜外导管误入血管。
    腰硬联合麻醉不是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”，其操作技术要求较高。因此，应该恪守规范、摆好体位、动作轻柔、力求在椎间隙中央与后背平面垂直进针。置入硬膜外导管时应注意：1、尽量轻柔，缓慢置入，遇阻力不要强行通过，有神经刺激症状时要迅速退出；2、进管深度不要过长，过长可能增加偏离和导管打折的机会；3、要选择一些柔软的导管，导管质地过硬、导管尖端过锐必然增加损伤神经的机会。如果腰麻或硬膜外阻滞不顺利，要根据情况及时评估，重新考虑麻醉方案，避免反复操作引起的神经损伤。由于两髂脊连线所对应的椎间隙存在变异，选择L3-4 间隙穿刺较安全。当穿刺置管出现神经刺激症状时，向硬膜外腔注入5~10mg 地塞米松，可以降低术后神经并发症。

    四、合理选用、配制局麻药，预防化学性损伤

    1991 年Ringler 等报告4 例腰麻后马尾综合征（CES）病例，一年后又收集8 例，其12 例中有11 例使用了5%利多卡因。1993 年Schneider 等报道了4 例利多卡因蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更低位的疼痛和/或感觉障碍，即短暂性神经综合征（TNS）。陈秉学教授报道2003~2005 年广东省部分地区使用CSEA 行剖宫产时，出现2 例TNS 和5 例截瘫，该7 例患者经CT/MRI 检查均
未见硬膜外腔和脊髓神经异常。尽管Pacch MJ 认为腰麻剖宫产术后神经损伤是不能解释原因的神经损伤，但对局麻药的神经毒性必须有清醒的认识。1、所有局麻药均具有脊神经毒性，其顺序为利多卡因=丙胺卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因。2、神经对局麻药毒性的敏感程度不同： 交感干神经节>中枢神经>周围神经。3、局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系呈正相关；4、局麻药能够影响脊髓和脊神经血流。 5、重比重的局麻药可延长腰麻的作用时间，使脊神经毒性增强。

    尽管临床应用浓度和剂量的局麻药是安全的，但局麻药的选用、配制不当可能会引起神经的化学性损伤。为确保麻醉安全，进行CSEA 时掌握以下原则：1、严格无菌操作，抽吸局麻药使用过滤器；2、尽量应用低浓度的局麻药；3、尽量避免应用利多卡因，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；4、禁用血管收缩药和高渗葡萄糖配制局麻药；5、脊麻失败，重复穿刺应慎重。

    五、警惕麻醉平面异常广泛和全脊麻的发生

    CSEA 时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩散，甚至麻醉平面异常广泛，究其原因有渗漏效应和容量效应之说。渗漏效应认为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起阻滞平面广。容量效应认为注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致。为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1～2 ml）获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5 ml，有效总量平均10 ml。CSEA 的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5～3 ml。

    CSEA 最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔，如果发现不及时，将产生全脊麻。多数研究认为，硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔。关键问题是麻醉医师对操作不可掉以轻心，因为硬膜外针进入硬膜外腔有可能损伤硬脊膜，导致硬膜外导管有可能通过损伤部位进入蛛网膜下腔。因此，CSEA 应跟硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11 以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。 CSEA 应用于剖宫产等短小手术时，SA 基本能满足手术需要，硬膜外只是留作术后镇痛。尽管该类手术不需要使用硬膜外麻醉，但在术中一定要向硬膜外腔追加试验剂量或镇痛负荷剂量的局麻药，以排除硬膜外导管误入蛛网膜下腔/血管。只有把导管位置好的硬膜外用作术后镇痛，才能确保安全有效。

zhujun7890

以下为个人观点，仅供参考。
    腰硬联合麻醉麻醉风险远高于硬膜外麻醉，用之宜谨慎。

醉最麻

我们用的要硬联合麻醉远大于单纯的硬膜外麻醉，主要就是一个效果的确切性！！经常遇到硬膜外效果不好，又觉得浪费掉不少的时间，于是还是腰麻好的多！由于经常单纯一个腰麻就把问题解决了，所以没怎么注意过再次给予硬膜外试药的问题！学习了，支持楼主的资源！！

zj19810219

还是硬膜外好点，个人感觉

小麻将123

连续硬膜外是安全，可是有时候效果不确切，起效慢。

我爱月亮

硬联合麻醉效果确切。