一例高血压患者的椎管内麻醉的思考

mj5472111

男，40岁，诊断：右侧腹股沟斜疝，既往有高血压病史7年，血压在140-160/90-110mmhg,无冠心病，无活动后气短，入院前服用北京降压0号1片/天，卡托普利25mg bid，否认药物过敏史。查体：血压140/90mmhg,心肺未见异常。辅助检查：心电图：窦性心律过缓，心率56次/分，余正常。入手术室后给予无创血压监护，脉搏及血氧饱和度监测，常规静脉通路后测血压150/100mmhg,脉搏60次/分，spO2 99%,，给予腰麻，L3-L4,0.75%布比卡因2.0ml+10%葡萄糖0.4ml,。5分钟后侧血压120/90mmhg,麻醉平面T8以下，15分钟后患者血压降为80/30mmhg,心率37次/分,但本人无任何不适，急给予阿托品0.5mg入壶， 吸氧加快输液速度，3分钟后心率65次/分，血压110/80mmhg.后测麻醉平面        T8.
思考1.对于高血压患者的麻醉选择问题，在麻醉选择上应根据病情和手术特点选择对患者循环影响小的麻醉，该患者高血压1级，心脑靶器受累，麻醉选择可否选择腰麻？腰麻对于循环影响大于硬膜外，麻醉选择硬膜外是否更稳妥？
2.患者术前. 心电图：窦性心律过缓，心率56次/分，但无活动后气短，术前用药可否给予阿托品0.5mg 术前肌注，患者麻醉后出现血压下降，与交感神经节前纤维阻滞，小动脉扩张，有关，心率慢，因交感神经抑制，迷走神经相对亢进，有关，患者高血压血管代偿能力低，基础心率低，，给予阿托品可以对抗迷走神经亢进，抑制手术中的牵拉反应。
3.对于高血压患者降压药术前用药问题，临床麻醉学主张一般不主张停用抗高血压药，一是避免血压波动，二是突然停药可出现撤药综合症，对于单胺氧化酶抑制药，这类药物可以使儿茶酚胺代谢减慢，服用者在伍用儿茶酚胺类药物拟交感药可以使加压反应增强多倍。出现高血压危象。该患者术前应用北京降压0号属于利尿扩血管药物，术前若继续应用可否加重腰麻低血压？

xiesuyong

重比重的腰麻肯定不合适。 硬膜外相对保险一些。但任何麻醉都不是绝对的也要看你如何应用。

yihunzhe

腰麻药量偏大,浓度偏高,这些都是血压心率突降的原因,另外针口朝向,推药速度也很重要!

ggniu

1、出现心脑器官受累，还是高血压病1级吗？此例病人选择腰麻或硬膜外均可，关键看麻醉管理。腰麻对循环的影响就一定大于硬膜外吗？选择腰麻麻醉前应积极扩容，维持一定的前负荷，并适时适当调节平面，防止平面过高。本例平面不高啊。
2、对于心动过缓的患者行椎管内麻醉前应尽量完善检查，并详细追问病史中有无活动后心慌气短胸痛胸闷发作以及黑曚阿斯等，必要时请循环科会诊。是否肌注阿托品，本人认为无所谓。但是入室后如无阿托品禁忌应静脉给予阿托品提升心率。如果是迷走张力过高，给药后心率会上升，如果对阿托品反应不良，应警惕病窦。如果心率升不上来，不要轻易施行麻醉，除非具备临时起搏能力。麻醉前容量不足、心动过缓、迷走张力高是麻醉后出现循环虚脱甚至心跳骤停的几个危险因素，应警惕之。
3、好像现在除了ACEI，别的抗高血压药物一般不主张停用，要服用到术晨。ACEI要是不停药的话有可能导致术中意外的且较难处理的低血压。本例正是服用ACEI的患者。本例的心率血压降低应该是综合因素的结果，但术前容量不足麻醉后回心血量减少前负荷降低引发迷走反射、迷走张力高应为主因。
以上浅见。

mj5472111

打错洛，高血压一级，无心脑器官受累

lgj1104

高血压病人术前血容量更易不足，注意容量的补充。
以单侧腰麻为主。

dulianggang

1.腰麻，L3-L4,0.75%布比卡因2.0ml+10%葡萄糖0.4ml,。这个配方没见过。
2.麻醉方式选择：CEA优于CESA.
3.给局麻药前充分扩容。
4.术前药：阿托品0.3mg im。
5.术前停用卡托普利。

luohong

麻醉选择，硬膜外，腰麻都可以，正如楼上有说，关键在于麻醉中的管理。
麻醉中注意血压的波动，高血压病人术前适当用点镇静剂，抗高血压药物可以持续用药到手术当天，以免发生血压过度波动，术中保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动，这个病人如果麻醉平面控制在T10左右，血压波动应该小很多.

guojunjie100

谈一下个人观点。
1，硬膜外比腰麻更适合此病人。但管理更重要。
2，肌注0.5mg阿托品，术前阿托品实验.30min后看心率变化，上升，手术。不变，停手术，治疗。术中阿托品常规备用【0.5mg】
3，术前补液1000ml左右，【晶体】防止术中血压颇动，术前不停降压药，术中麻黄素备用。

luanwangdy

北京降压0号含利血平应停药一周，因利血平是儿茶酚胺耗竭剂