全身静脉麻醉下腹腔镜手术的术中知晓

ysy0518

前    言

    此时此刻，我的心情十分复杂，眼泪还在眼眶中打转。其实，我的确不想再去回想三小时手术中那段可怕的经历。但是我知道，作为一位具有一定专业知识的患者，作为医学院所培养的一名学生，我有责任也有义务把我的这段术中知晓的过程进行详细的描述。我希望通过我的这封长信，达到以下目的：
    1．请院领导、主刀医生以及麻醉师意识到术中知晓的严重性和危害性。
    2．请麻醉科医师讨论我院现行的麻醉用药方案的合理性。
    3．希望麻醉医师进一步提高业务，在今后的工作中有效避免术中知晓的发生。

正  文


“八大地狱之最，称为无间地狱，为无间断遭受大苦之意，故有此名。”——《涅盘经》第十九卷。

    我是一名医学院毕业的学生，在体检时，通过腹部B超及核磁共振检查，发现患有卵巢畸胎瘤。于是在老师的推荐下，选择进行腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥离术。
    虽然我对手术存在着一定的担心，但是我知道本次麻醉会采用全身静脉麻醉，在正常情况下，手术病人应该几乎没有任何的痛苦。更何况腹腔镜本身属于微创手术，我有什么理由再担心呢？于是即便躺在了手术台上，我的心情依旧非常放松，只希望全力配合医生以及麻醉师，争取能够顺利的完成手术。但是我却不知道，一场巨大的灾难即将到来！！
    首先，麻醉师要我在麻醉同意书上签名，之后就用面罩开始给我吸入气体，很快我就感觉全身酥麻，感觉到非常的困倦。但是很快，我就意识到了危险的存在，因为我发现诱导麻醉后，我仅仅感到的是头晕和困倦，但是我其他所有的感觉都非常清醒，其中包括：听觉、光感、意识！我能清醒的听到主刀大夫与助手之间在对话，我能清楚的记得其他手术医生在讨论究竟需要为我准备14号还是16号的导尿管？是否需要将我的体位变成“杰氏位”（音）。由于这是我遇见的新名词，我根本不知道它的正确写法，但是这进一步的证明，我当时的意识是何等的清醒，这种清醒，不仅仅能感知到外界的信息，还能进行复杂的思维，甚至是进行新知识的学习（我以前从未听说过腹腔镜手术中的“杰氏位”，至今我都不知道这三个字的正确写法）！！在如此清醒的状态下进行手术，我意识到，这将是一场临灭顶之灾！！当时我惊恐万分，我试着睁开眼睛，我试着叫喊，但是我不能。这种状态类似于梦魇，但是与梦魇不同的是，你的意识更加清醒，只是你无法支配你的躯体。于是我拼尽全力的挪动我的四肢，突然发现，我的右脚竟然还能做中等幅度的运动，我惊喜万分，我心想：我有救了！我要全力跟医生特别是麻醉师沟通，我要让他们知道：我还醒着，我知道这一切！！于是我拼命的摆动我的右脚，由于当时我的双腿被抬高，为我的右脚运动提供了更多的空间。我左右晃动着我的右脚，心中努力的在呼喊：“麻醉师，请救救我，我还醒着，我不能接受接下来的手术，我需要更深的麻醉！！”我的晃动很快引起了主刀大夫的注意，我清晰的听到了她的声音：“啊？这个病人怎么还在动啊？”我当时心里一阵狂喜，谢谢老师，你的细心给了我一次避免灾难的机会，我有救了！！但是我的希望在5秒之后就破灭了，我清楚的听见我的头部上方传来了一个男医生坚定而自信的声音：“再加些肌松药！”那一刻，我的希望彻底的破灭了，我知道真正的灾难来临了。他的话音刚落，我的眼前一片漆黑，我失去了光感、听觉和意识，我彻底昏睡了过去。突然，一阵巨痛传来，我惊醒了！！我感觉到电刀在切割我的肚脐！！很快，一根很粗的探头沿着我的右下腹方向，贴着我的腹壁插入了我的腹腔！很快我的肚皮开始充涨，内脏揪扯牵拉感十分明显。接下来是左下腹的切口和右下腹的切口，电刀缓慢的切割着我的皮肤，虽然只是不足一厘米的切口，但是那种疼痛与恐怖的触感让我感觉到绝望、恐惧！此时，我的听觉、光感、意识思维全部被巨大的疼痛唤醒，我能感觉到手术台上方的光源，听到他们交谈的声音和谈话内容，我开始愤怒，绝望，恐惧，我怨恨麻醉师为什么扼杀了我最后的求助，为什么没有在我还有意识和能通过肢体与外界沟通的时候，不把我催醒，也不和我对话，仅仅用肌松药让我失去了与外界沟通的一切能力和机会，而把痛感和如此清晰的恐怖记忆留给了我。麻醉师啊，你可曾想过，正是你的这一声令下，把我从医院的手术台推入了无间地狱啊！！
    剧痛过程中，我惊恐万分，痛苦难言，我试图再次与外界沟通，但是我已经没有丝毫的力气了。于是我安慰自己，这一切很快会过去，别怕，一切都会好起来。我要忍耐，我要活着走出手术室，我要活着走出医院。在强大的求生欲的支撑下，我很快平静了下来，慢慢地又失去了知觉。
    但很快灾难再一次袭来。我突然醒来，感觉自己无法呼吸，我得不到任何的氧气，我拼命地呼吸，可我所有呼吸肌全部处于瘫痪状态，我呼吸不过来了，我快死了！那种窒息恐惧不亚于电刀切皮！我发现自己置身于一个漆黑的世界，没有光感，没有听觉，仿佛自己被装在了一具充满了氮气的棺材，我开始极度的缺氧。我对自己说：我可能再也无法活着走下手术台了，我的生命即将结束，我将会窒息而亡！！此时的我已经彻底绝望了。很快我就昏死过去。请注意，这次的意识消失并不是平静的消失，而是经历了严重的缺氧及濒死感之后，极度痛苦下的意识丧失。
    不知过了多久，我听见有人在叫我，我看见了光线，我发现我自己能动了，我能自己呼吸了，一睁开眼睛，我的眼泪就如决提一般，再也无法控制了，当时的我痛哭流涕，痛苦万分。我用嘶哑的嗓音一遍遍哭喊着，太疼了，太痛苦了。我哭着问麻醉师：“我动腿的时候，你为什么要给我肌松药啊，你为什么不问问我，不跟我说话啊？手术中的一切我都知道啊！！！”
    麻醉病人苏醒后的这种异常反应，很快就引起了手术室所有人的关注，我听见大家都在关心我，安慰我。我听见主刀大夫说：“看着你这样，我自己都快哭了，你受委屈了，真可怜。不过你的手术很成功，双侧都是良性的，不用担心了。”此时，我的情绪才慢慢平静下来，想想父母还在外面等着我，手术室外还有其他病人在等待，我就请求大夫帮我擦干净眼泪，我不想让爸妈太担心。
    手术后的这段时间，我受到了很大的打击，手术当天晚上，我彻夜难眠，泪流满面。我知道这不是因为那些微创的伤口，而是因为术中知晓的这些恐怖经历，给我的身心造成了巨大的伤害。我术后第四天，仍觉得很虚弱，我力图表现出很好的一面，是希望年迈的父母，尽量少操些心。但是内心深处我明白，经历了这场浩劫，我需要心理治疗，我需要自我修复。
    我很快意识到，最好的心理治疗方案，是将我这个案例以科学和理性的方式与院领导、医生及麻醉师沟通。引起各个手术科室以及麻醉科室的重视。其实术前，再跟病友交流的过程中，有很多人都向我描述过她们的各种术中知晓的表现，有感觉到牵拉感的，有感觉到窒息感的，有感觉到疼痛的。但是由于他们没有专业的知识，无法详细的描述手术中的感受，他们都想当然的以为全身麻醉本身就会伴随着这种效果，只要挺过去就算了。术后，也没有麻醉师会关注他们是否出现了术中知晓，术中知晓的程度又是如何。麻醉师关心的只是你的心跳和血压等最最基本的生命指征，对于术中是否出现了疼痛，他们往往并不关心。我接触的病人只是计划生育科的5个病人，其中就有三个人出现了不同程度的术中知晓。虽然由于样本量的局限，这个调查缺乏统计学意义，但是也提示我们，医院现行的麻醉用药方案的确值得商榷，术中知晓的发生率可能是很高的，只是因为病人由于专业的限制无法及时有效的进行反馈，于是造成了现行的麻醉方案里麻醉程度可以一浅再浅的现象。
    肌松药的使用，减少了镇静和镇痛药物的使用量。为了增加手术室的使用效率，缩短病人苏醒的时间，全身麻醉的深度也变的越来越浅。在我的案例中就是最好的体现。肌松药的确帮我成功的完成了手术，但是却留给了我一个终生的梦魇。我希望用我的亲身经历，来引起大家对现行麻醉用药方案的讨论和反思，来呼吁大家重视与病患者的术后交流，更加尊重生命！
     
    以上是我的主观感受，接下来我提供一些我的案例中与专业相关的信息：

    1．术中麻醉后，最容易失去的是对肌肉的控制能力，接下来是光感，其次是听觉，再次是痛觉，最不容易消失的是意识和记忆。

    2．镇痛不全后，电刀切皮所引起的锐痛，会使病人恢复听觉、光感、痛觉和思维。而缺氧所造成的窒息感，只能使病人恢复意识，但无法让病人恢复光感和听觉。这可能是由于锐痛的刺激程度要高于缺氧。但是，由于意识是首先恢复的，任何的不良刺激都会让病人产生意识和记忆。恢复各种感知能力所需的刺激强度如下：听觉，光感>痛觉>意识（仅供参考）

    3．虽然在手术过程中，我有很长时间处于有意识的状态，经历了一次次的痛苦，但是由于本手术属于微创，再加上我的心肺功能很好，我的心跳、血压等基本生命指征十分平稳，没有出现波动。这也是为什么术中我的术中知晓未被引起注意以及我的疼痛一直都没有得到有效控制的主要原因之一。但是，即便是恐惧、疼痛和窒息都不一定能够影响病人的血压和心跳，这也是为什么现在有必要监控术中病人脑电波的主要原因之一。

    4．建议麻醉医师在谈话时，增加谈话内容和询问项目，仅供参考: A、否长期饮用咖啡（我从12岁开始饮用茶和咖啡等兴奋性的饮料）；B、患者是否曾经接触过震惊催眠类的药物（我从事的专业需要经常接触乙醚、水合氯醛等麻醉药品）；C、病人是否有手术史，在以往手术史当中出现了什么程度的术中知晓。

    5．建议各科室对手术麻醉过程质量进行监控，现行的对血压、心跳等指标监控不足以反应术中知晓的是否发生。对手术病人发放一定数量的调查问卷，是控制麻醉质量及反馈用药合理性的有力依据。建议发放问卷的内容如下（信息来源请见参考文献）：
    a. What is the last thing you remember before going to sleep?( 入睡前你所记得的最后一件事情是什么？)
    b. What is the first thing you remember waking up?( 清醒后你所记得的第一件事情是什么？)
    c. Do you remember anything between going to sleep and waking up?( 在你入睡和清醒之间，你记得些什么？)
    d. Did you dream during your procedure?( 在整个过程中你是否做梦了？)
    e. What was the worst thing about your operation?(手术过程中什么是最可怕的事情？)

    6．术中如果一旦出现病人的异常移动，请千万不要盲目的给与肌松药，首先选择大声的询问病人，如：“能不能能听到我的声音？”“你现在有没有感觉？”。即便手术病人没有回答，此时也切勿忘记将肌松药与镇痛药与催眠药物同时加大剂量给药。切忌只单纯的增加肌松药的剂量。其实我这次时间是完全可以避免的，就是由于只单纯增加肌松药物，而没有同比增加镇痛和催眠药物的使用，才酿成了这起手术台上的悲剧。

魔术老羊

1.很专业的信息知识总结，看的出来这位医学院的同学用功了。
2.很垃圾的解释，截石位竟然故意说成“杰氏位”（音）。我以前从未听说过腹腔镜手术中的“杰氏位”，至今我都不知道这三个字的正确写法.......这么有知识层次的医学生会没有听说过，到现在还写不正确，是有意为之还是？？？，费解！！！
3.反正我是没有见过腹腔镜钻孔的时候需要用电刀的，不过又哪位高人和这位痛苦的医学生有相同见识，不解！！
4.右脚竟然还能做中等幅度的运动，肌松剂恢复的顺序是这样的吗？？？？又费解!
5.如果说有那种强烈的疼痛与恐怖的触感让我感觉到绝望、恐惧，甚至怨恨，患者的心率和血压会出现较大的变化，有经验的麻醉医师会知道这些代表什么意思的。
6.谢谢这位战友对我们的提醒，也让我们大家对于术中知晓又更深的认识和防范，很有意义的！！！

shenzhen

1、这位医学生不知道截石位的正确写法和意义，的确让人费解，也许人家不是学临床医学的。我们这有些学麻醉学的实习生毕业实习阶段根本不到其他临床科室轮转，毕业后临床麻醉操作做的很好，可是连清创缝合都不会，也经常提出让人哭笑不得的临床问题，这是我们现行的麻醉学教育的缺陷。
2、我曾经在本论坛发过名为“术中知晓算不算过失”的帖子，我亲自遇到的一例术中知晓，术后随访病人的描述与楼主的雷同。所以我相信楼主的关于其术中感受的描述是真实的。我的这位病人术中血压、心跳非常稳定，并无一般的麻醉偏浅表现，但是病人拔管后说的第一句话是“憋死我了，疼坏我日了。”第二句话是“让我的家属请你们去吃饭。”
与楼主描述相同的还有，病人在术中右手频繁活动，当时我注意到了，但并未意识到病人出现了术中知晓。术后随访得知病人是在示意他知晓了。
3、楼主提出的一些建议还是很好的。一、“1建议麻醉医师在谈话时，增加谈话内容和询问项目，仅供参考: A、否长期饮用咖啡（我从12岁开始饮用茶和咖啡等兴奋性的饮料）；B、患者是否曾经接触过震惊催眠类的药物（我从事的专业需要经常接触乙醚、水合氯醛等麻醉药品）；-----”我遇到的这例病人，因工作原因每天饮酒4斤左右，最少2斤。也许某些食品确实影响病人对镇静催眠药的代谢。二、“5．建议各科室对手术麻醉过程质量进行监控，现行的对血压、心跳等指标监控不足以反应术中知晓的是否发生。-----”我遇到的这例病人术中血压、心率非常稳定（未用血管活性药，但病人描述术中疼痛难忍。三、“对手术病人发放一定数量的调查问卷，是控制麻醉质量及反馈用药合理性的有力依据。建议发放问卷的内容如下（信息来源请见参考文献）-----” 这个建议很好，临床麻醉是实践性很强的工作，只有承认失败，总结经验，才能不断提高技能水平。

jpnk

1术中知晓确实是对病人伤害比较大的，在美国是要吃官司的，全身麻醉的知晓比局部麻醉中的阻滞不全还要痛苦。
2加强术中镇静还是很有必要的，不要简单的理解手术结束病人就醒这样的麻醉很高明，这样虽然很受外科医师的欢迎，大家想想美国的麻醉水平整体比我们高，为什么他们的麻醉苏醒室比我们建的还多还要好？？
3现在有好多医院手术量明显增加，但手术间和麻醉医师不成比例增加，所以每天要做大量的接台手术，但麻醉复苏室也有限，于是减浅镇静让病人快速苏醒，相应的术中的知晓发生率也上升。

十字彩虹

“杰氏位”？？？学过医的应该都知道是“截石位”，这个人是不是故意在抨击医生呢？？值得怀疑。不过她提出来的那几项建议还是蛮好的

柳叶刀007

术中知晓确实是个不容忽视的问题，不能追求早期苏醒，少用镇静镇痛药，让患者在术中承受巨大的痛苦。

samon1965

术中知晓是全身麻醉的一个并发症，会给病人带来严重的心理创伤，需要得到重视。回顾性调查确实可以明确哪些病人发生了术中知晓，但对于这些病人而言已经于事无补了。真正需要我们做的是如何去预防术中知晓的发生？我们现在有什么样的监测手段来发现可能发生的术中知晓？（当然要考虑现实的可行性！）
为了减少可能的术中知晓，个人的一点想法是：1、麻醉诱导时一定要给予足量的镇静催眠药；2、手术过程中如非对肌松有比较高的要求或需要病人绝对的安静，应尽可能减少肌松药的使用；3、加大麻醉性镇痛药用量或许可以取得相对稳定的心率、血压，但并不能保证病人会丧失记忆；4、不宜为了追求麻醉后尽早清醒而过早终止麻醉药的使用；4、手术时间过长时应该在术中适时追加镇静催眠药；5、为了避免麻醉苏醒延迟，在手术结束后可以考虑对镇静催眠药进行必要的拮抗——其实这是很容易的事，只是会增加一些费用。

otto369

楼主采取得麻醉方式是全凭静脉麻醉，发生术中知晓得几率确实要高些，楼主得几项提议确实值得关注，在国外因为术中知晓导致得诉讼在麻醉得诉讼所占比例越来越大。需要引起我们的重视

jangning123

此例病人的陈述，不管是真是假，全凭静脉麻醉中容易出现术中知晓是不可否认的。首先我们要检讨自己，镇静药我们用的量是多少，比如：异丙酚，中山大学附一院的黄文起教授提议不能低于3mg/kg/h持续静脉泵入。镇痛药，我们的芬太尼及它的衍生物用了吗，用了多少，是不是能连续上。从中我们能学到一些东西，这样作者也达到目的了，我感觉要少一些无谓的争议，多做一些有意义的学术讨论，提高各自的专业水平这才是众望所归。

小新

辅助少量吸入麻醉就可以避免了。

小麻将123

同意楼上或者间断推些咪达唑仑。