华西医科大学住院医生培训一天实地考察

clk2020

应华西医大麻醉和危重医学科刘进和左云霞教授之约，本人10月27日在华西考察一天，由我自由和不同级别住院医在手术室和 ICU 单独交谈，了解该麻醉训练计划的实施情况和各级住院医生的水平。之间，和毕业不久的主治医也进行了交谈。下午参加了科室的 Grand Round 的病例讨论，并做了一个总结发言。

本人对华西麻醉住院医生训练的主要印象是：

1。华西是一个巨大的训练基地。手术量和种类，是一般单位不可比拟的，有一个练习临床基本功的环境；

2。住院医生，进修医生，和临床研究生，都有足够的动手机会；多数人手法比较熟练；

3。有良好的训练计划和教学内容，如教学大纲，手册，病例讨论，读书会等；

4。住院医生，随着年级增长，知识和技能有相应提高。

和我所了解的美国住院医相比，有一些差别：

1。主治医管理房间较多（3间），手术室内实战教学相对少；

2。相对年资较低的住院医，参与难度较大的手术；

3。读书的方式比较笼统：可以背诵很多章节，列举很多鉴别诊断，但对某时某刻出现的现实问题，缺乏有针对性的回答。

4。理论和实践上，有些按传统和习惯行事（如，我们这里这样做，没有那样做），但没有仔细分析自己的选择到底有没有科学的理论依据。

我在这里，列举一些我所见的手术，和我问的一些问题。住院医生的回答，70-80% 比较满意（考虑到年级因素），我在这里就不一一列出了：

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第四年住院医，因二尖瓣返流行置换术：
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病人术前用什么方法镇静？对病人有何好处？如何选择药物？

病人用阿托品是为了什么？

诱导后，血压偏低，此时最快的处理方法是什么？

芬太尼能否有预防知晓的作用？有多长时间的神志丧失？

CVP 选用双腔还是三腔，为什么？导管尖端应在什么部位？

如果右侧颈内穿刺失败，下一个选择是什么部位？为什么？

体温控制方式有哪些？体内方式和体外方式比，哪种更有效？

V5 导连有什么意义？

前负荷的最佳指标是什么，和 CVP 有什么区别？

静脉麻醉和吸入麻醉维持，如何选择？

BIS 监测有用吗？哪类手术容易知晓？多少 MAC 就可以不知晓？

护士管理你的输液，你放心吗？

你的病人准备术毕拔管吗？呼吸机打久了，有什么害处？

动脉血气，要用温度矫正吗？alpha stat 和 ph stat 之间有什么区别？

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第三年住院医，体外循环：
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冠状动脉灌注压的定义是什么？

左室肥厚的患者，冠状动脉灌注压应该如何调整？

你的病人需要舒张压是多少？

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第二年住院医，两岁患者，脑膜囊肿摘除：
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小儿温度变化和成人比，有什么特点？机制如何？如何保护？

你的气管插管的大小，和插管深度，是如何确定的？

ETCO2 42，你认为是过高，过低，还是正好？

你的病人是吸入诱导，还是静脉诱导？吸入诱导的，为何选 Sevoflurane , 而不选 Desflurane, 或 Isoflurane ?

如果患儿紧张，你如何处理？

此病人体液需要量如何计算？你已经给了多少？如何防止护士一下输入过多液体？

小儿血压正常值如何计算？

小儿调整心输出量的方式，和成人有何不同？

如果此时，ETCO2 突然从 40 降到 16，你的反应是什么？

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第二年住院医，巨大额面和颅骨肿瘤切除：
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病人心率较快，原因是什么？如何鉴别疼痛和循环因素？

病人温度如何控制？低温有什么危害？

失血如何估计？此病人应该放 CVP 吗？没有 CVP ，有动脉管，如何了解循环血量是否充足？

大量输血有什么并发症？

如果准备输血浆，你会等待 PT, PTT 结果吗？

放动脉管后，是否需要查一个基础血气？

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第二年住院医，胃癌切除：
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此病人可以用区域麻醉吗？有什么优缺点？

病人如果输给 5% 糖水，有必要吗？有害处吗？

此病人可以用笑气吗？

如何估计失血多少？

此病人有放动脉管的指征吗？

病人有糖尿病，那么他可能会有冠心病吗？如何判断病人是否有冠心病？胸痛可靠吗？最好指标应该是什么？

此病人有输血指征吗？输血要达到什么目标？

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第二年住院医，乳腺肿块摘除：
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全麻还是区域麻？

淋巴结清扫与否，对你的肌松药有什么影响？

病人苏醒的标志是什么？

静脉麻醉和吸入麻醉是如何选择的？如何预防知晓？2 mg midazolam 够吗？

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第一年住院医，开放胆囊：
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神经阻滞监测用的什么神经？

如果 Train of Four 四次刺激都有反应，你还准备用新斯的明中和吗？用阿托品匹配吗？

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第一年住院医，阻塞性黄疸探查：
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病人基础心率只有50多次，鉴别诊断？

此病人60岁，要放动脉插管吗？

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第四年住院医， ICU，80 多岁患者，摔跤后神志不清，急诊室插管，先甚至清，已经拔管：
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病人有插管指征吗？插管前有血气结果吗？

病人现在能下地活动吗？

如何预防 DVT ？肝素有指征吗？

如何鉴别急性和慢性二氧化碳储留？

pH 计算公式叫什么？如何计算的？

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第四年住院医，ICU，地震患者，挤压综合症，感染：
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此病人当时血钾多少？

急性高血钾和慢性高血钾，心肌耐受能力有和区别？

高血钾的治疗方式？

鼻胃管喂食，和 G-tube , J-tube 有什么区别？此病人应该如何喂食？

如果有深静脉营养，你还会选择肠道喂食吗？肠道喂食有什么好处？

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第四年住院医，ICU，40 公斤左右，80 多岁患者，动脉瘤手术后，昏迷不醒，气管造瘘，辅助呼吸：
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病人为什么昏迷不醒？大脑因素？代谢因素？

病人辅助呼吸，但其自主呼吸频率远远高于呼吸机设定数，每分通气量11升多，正常吗？

病人自行过度通气， 据说 PCO2 20 多，如果真是如此，什么原因？要考虑到哪些器官因素？需要哪些会诊？

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最后，我在 Grand Round 后，做了一个总结发言，大意如下：

很高兴能来到华西考察。我一直比较关注贵院住院医生培训的发展，我一直为大家鼓气，因为我认为，没有正规的住院医生培训制度，中国的现代医学只有死路一条。

我是在国内读了博士后去到美国。美国的外科医生，普外五年，然后是专科。消化科医生，说起心电图来，也是一套一套的。我身为心血管专科毕业，别人很尊敬，但自己对先心病，冠脉造影懂得很少，实习起来才觉得知识很匮乏，很惭愧。中国现在物价和国外接轨了，知识也应该接轨，否则中国医生要被别人瞧不起。同时，只有医生质量统一，才能从根本上解决医疗资源分布不均，看病难，看病贵的问题。

有人说，美国的财政危机，是癌症，而救市计划是抗癌药，给了不一定有效，而不给病人一定会死。中国医学发展不均衡，虽然不是癌症，但至少是一种病，给了药，会花一些钱，有些副作用，但不给，病是好不了的。

现代医学，和学徒式教学不同。中医虽然有很多有用的东西，但就是因为沿袭了学徒制，其结果是，中国人自己都开始不相信自己的医学。现代人才培养，呼唤的是效率和质量。现代科技和寻证医学的发展，决定了只能通过正规培训，才能把知识有效集中的学到手，在4－5年后生产出质量均一的人才。如果没有培训，在时间上和质量上，都没有保证。效率上，现在有多少人还相信愚公移山？你在这里子子孙孙移山，人家飞机在头上一下就过了。质量上，学徒式的闭门造车，造出的是运7，而按计划统一生产出来的，是波音737 － 世界上每 5 秒钟，就有一架 737 起降，这种安全性和广泛性，是按照一个标准，统一生产的结果。你出门是愿意坐 运7 还是 737？

现代麻醉，已经远远超越了自己靠经验摸索的能力：儿科，脑外，心血管，产科，重症，疼痛，等你慢慢摸索学会，要花多少时间，需要多少生命代价？拒绝承认统一培养的先进性，最后只会落后，只会死人，只会被医闹和吃官司。

看到大家的学习精神和机会，我很感动。我知道大家生活有些不尽人意的地方，但大家仍然还在努力学习。从大家身上，我看到了我们当时“为四化”奋斗的影子。国家的体制，也许目前使大家在毕业后就业上，没有得到应该有的优势，但从我和已经毕业的主治医谈话中看出，住院医培养，即使对某些人没有吸引力，也能从客观上提高大家的竞争力。这也许在今后的就业中可以表现出来。

我对贵院的住院医生培训计划的总结是：病例丰富，锻炼机会好，大家动手机会多，是我在国内所见最完善和最系统的训练基地。当然，和发达国家半个多世纪积累的经验比起来，有可以改进之处，特别是在教学，考试，读书等方面，还可以借鉴一些别人的经验。在目前大家不能一起直接到发达国家去训练的情况下，脚踏实地参加培训学习，是成为合格麻醉医生的宝贵的一步。在国外，住院医的训练也是要花出代价的：他们的学制长，四年本科，四年医学院，四年住院医，年龄比在坐的大，个个人都被10－20万美元的债，还要结婚生子。住院医毕业后五年内，生活上还和过去差不多，没有什么奢侈。他们早上5：30到手术室，6：15讲课，7点开始手术。不过他们下午可能比大家回家早一点（我讲话时已经快下午6点），学校会关注他们的考试在全国的排名，所以会要求他们回家读书。但新毕业的住院医，知识比我新，毕业后很快成为业务中坚。希望大家在华西训练后，都迅速成为成功合格的麻醉医生。

（WUYUCHAO 丁香园）

醉最麻

不知道你是原创还是转载！很遗憾那天的住院医师调查我没有去，一是那天我没空去，我还在手术！二是我不愿意去，到华西参观住院医师的人来来往往很多，丁香园上某位战友的无聊调查，还有前几天的卫生部组织很多医院参观华西麻醉住院医师的培训，在我看来都是一种无用功，或者只是出于好奇或观望！
你看到中国的住院医师制度真正大范围实行过吗？你看到中国政府对医生的态度了吗？你看到各级医院看待住院医师 的态度了吗？？
你看到各医院对招聘人员的学历要求了吗？？空谈什么住院医师问题的人都是无趣的，当你设身处地 的想一下：五年出来没学历，不算工作经验和工龄，没有钱买房讨老婆，没保险没五金，活的比孙子还惨的时候你还要谈什么“中国医学的出路吗？”。如果再对比和自己一个年纪的同班同学虽然学的差，工作能力不强，可是什么都有了，生活还很滋润，你会怎么想？？？

我只是觉得：中国不需要真正的医生，更不需要住院医师制度！医院只是把住院医师制度当成使用奴隶的一个合法借口，住院医师制度也只是某些人为了谋取政治利益的手段！我也只是热爱麻醉事业，所以才来拿青春换取一定的知识和经验的个别人！

我想法很极端，不过比我还极端的还有，某位师姐已经到另一个世界了！！很多师兄弟师姐妹，来到华西看一眼转身就走了！！

自己去琢磨吧！！

xyz-cn99

　　对华西住院医师培训的争论丁香园已经有很多，不想再多说什么。站在年轻人的角度，我很赞同醉最麻版主的观点，改革不能以牺牲年轻人尤其是的被改革者的主体－住院医的利益为代价。丁香园此贴的争论之后华西住院医待遇有所提高，这说明了什么呢？
　　提醒下clk2020战友，转载请务必注明原创作者和出处，尊重原创者的劳动。

小麻将123

全国麻醉第一的医院，专业性强，业务经验水平丰富。不是恭维啊。我听过电视讲座。内容丰富多彩。受益匪浅。