合并癫痫持续状态的剖宫产麻醉一例

Dengxiangxi

这是前天的一个病例，也是我第一次做剖宫产手术的全麻！

22岁女性患者，因为足月孕、抽搐5次伴昏迷2小时于20：20时入院，发病后无呕吐。患者妊娠期间定期产前检查，近期有感冒病史，有8年的癫痫病史，不规则服药治疗，曾有癫痫持续状态病史，孕期无高血压病史，有糖尿病家族史。入院查体：T37.3，HR106次/分，R24次/分，BP120/82mmHg，体重约70kg，昏迷状态，舌咬伤，双肺呼吸音清晰，无啰音，心律齐，胎心快，凝血功能检查正常，RBC4.82x1012/L，HB142g/l，Hct41.4%，Plt143X109/l，4天前的肝肾功能正常、血糖3.60mmol/l。给予了吸氧、安定10mg iv共两次，并用了尼可刹米、洛贝林、葡萄糖酸钙及硫酸镁等（内科会诊意见），患者仍然反复抽搐，胎心快。

21：30：产科医生担忧产妇癫痫发作及使用抗癫痫药物对胎儿的影响，通知麻醉会诊，希望行剖宫产终止妊娠。我看了病人后，将患者情况与产科医生及患者家属沟通后，决定在全麻下手术，并通知了一同事前来帮忙。因为患者反复癫痫发作，产科医生使用了苯巴比妥钠0.1 im，患者于22：50清醒，癫痫发作终止，但患者烦躁不安，不能合作。

23：00：送入手术室。入室时患者烦躁不安，不能合作，吸氧8L/min，左倾卧位，常规监测，NIBP134/92mmHg，HR125次/分，R23次/分，SPO2 93%。乳酸林格液1000ml，并再次通知手术医生。

23：25：手术医生铺巾时开始麻醉诱导：芬太尼0.1mg IV，丙泊酚100mg IV，同时瑞芬0.2ug/kg.min泵注，司可林100mg IV后插入7.0号钢丝管，诱导后BP95/50mmHg，HR80次/ 分，给麻黄碱6mg后BP110/65mmHg，术中瑞芬0.2ug/kg.min、丙泊酚500mg/h维持麻醉。

23：30：手术开始。

23：36：剖出一5300g男婴，娩出后给予缩宫素20U加入500ml液体中静滴，追加芬太尼100ug；同时抢救新生儿，经插管、气道吸引、正压通气、肌注纳洛酮等约10分钟后患儿呼吸、心率好，Apgar10分，送回病房。

次日：0：30时追加芬太尼0.1ug，0：40时自主呼吸恢复，1：00时结束手术。手术结束时患者出现不耐管表现，但同时因为不能鉴别是否癫痫发作，所以用了咪达唑伦3mg iv。

1：20时患者睁眼，并且不能耐管，所以拔出导管。拔出导管后面罩吸氧3L/min，SPO2在98%左右。期间患者出现全身出汗，血压略增高，心率略增快，患者烦躁。手术期间血压95~145/50~95mmHg，心率80~125次/分，出血约400ml，尿量400ml。

1：40时送回病房并建议产科医生继续抗癫痫治疗。

10：00术后访视，患者术后无癫痫发作，但是烦躁不安，在8：00时产科医生给与苯巴比妥钠0.1mg im后缓解。

Dengxiangxi

回复 2# maomaosmmu


    这个病人用诱导用芬太尼不是我的意思，但是我没有坚持。
    生后的评分是3分，不知道是否和癫痫发作导致胎儿缺氧、癫痫治疗用药和麻醉诱导用药以及胎儿未足月（孕妇及其家属对具体的孕周记不清，出生后的判断是未足月)等多方面有关系，所以复苏时间比较长。当然，我们在新生儿复苏方面也有很多需要加强的地方。
    我觉得这个病人入室时候吸空气SPO2只有93%，这与癫痫发作有关系。

hbdoc

“总体而言，处理的及时、果断”？不知从何说起？21：30通知麻醉科，23：00：送入手术室。效率太低。
我这里周六有一患者7：40分到医院，子痫发作，8点通知手术室，8：05入室。8：13出小BB。评分8分。
术前也用了安定，度冷丁。
给了镇静药后早期出小孩，对评分是没影响的。
望楼主多来坛里学习理论知识。

zhao4226222

本病例处理还算不错，本人认为尚需注意以下几点;
1,患者6:20左右发病要留意是否饱胃，患者抽搐诱导前或诱导过程中要有保持气道通畅和防咬伤的策略。
2，患者长期不规则抗癫痫治疗及麻醉用药都对患儿产生影响，故新生儿抢救功夫要做足，必要时请儿科医生协助处理。
3，这类产妇术毕有必要送ICU继续观察治疗，回病房我认为风险较大。
4，术中进行血糖监测。

joe3126

一般麻醉诱导我们不太用芬太尼，可以用瑞芬诱导！

fanhua

没遇见过，只遇见过高血压子痫的，向楼主学习了

csea2010

癫痫患者的非癫痫手术一般术前注意抗癫痫药对造血功能和肝功能的不良影响，另外注意其与镇痛药镇静药的协同作用
诱导目前常规用丙泊酚+肌松药（去极化和非去极化均可选用），在产科医师消毒铺巾完毕开始诱导，至于镇痛药考虑胎儿因素不主张在其出来之前常规应用。期间镇痛可选用吸入麻药，但应注意氟烷类的诱发惊厥和对子宫收缩的影响，因此胎儿出来之后即刻停用改静脉类镇痛药，至于肌松如果选用去极化则要注意其升高胃内压作用，如果选用非去极化则要注意抗癫痫药对其作用时间的影响
术中尽量避免疼痛刺激，缺氧，二氧化碳蓄积和体温升高等诱发癫痫发作的因素，因此术中麻醉深度应控制好
苏醒期也应高度重视其发作，必要时可给予抗癫痫药，术后宜尽早恢复平时的常规抗癫痫治疗

hedan1020

感谢楼主提供的病例，个人一点愚见~
1 .剖宫产全麻： 诱导最好不要用芬太尼，ASA诱导常用：硫喷妥钠+丙泊酚+司可林~
2.对于癫痫足月产妇，当癫痫控制不佳的，应尽早行剖宫产术，以保证胎儿安全~

zhangxh

建议使用瑞芬，不推荐使用芬太尼

zhijun1711

恩  上述几楼说的都不错  这种病例头一次见到 但是全麻的肯定首选瑞芬太尼诱导 代谢快 对新生儿出生后呼吸抑制不明显  建议尽量不用琥珀胆碱 副作用太大 用阿曲库铵0.15MG每公斤体重一般对新生儿的肌肉无太大影响

丹曲洛林

学习了，以前遇到过，但不是自己一个人处理的。不过全麻在小孩未取出前没给肌送药

Dengxiangxi

谢谢楼上各位战友的分析，从中学习了很多。
   说说我当时的思路:
     1、产科医生和家属决定做手术，那么我就必须麻醉。而这个病人显然只有选择全麻（充分供氧、保护气道、静脉麻醉药及肌松药对癫痫的作用），但对胎儿却不利——所以与产科医生和家属充分沟通并告诉了家属全麻对产妇和胎儿的优缺点，家属表示理解并要求优先保障母亲安全。并且呼叫一位上级医师（其实他也是住院医师，只是资历比我高2年）帮忙。
   2、这个病人是下午16：00左右进食，而且产妇均考虑饱胃——所以选择快速诱导插管：丙泊酚+瑞芬+司可林，不正压通气（但是上级医生要求用芬太尼），当然吸引器是在手边备用的！插管后spo2开始掉到88%，通过手控呼吸很快升到99%。
    3、术中肌松可以，所以没有使用非去极化肌松药；
    4、本来打算手术结束不拔管，继续给予咪达唑伦静滴抗癫痫的，但是我们医院没有ICU，而且产科病房护士对气管插管的护理根本不熟悉，如果我带管回去，我还得亲自守到拔管——所以手术结束后，患者意识恢复，呼吸良好，就拔管送了病房。

我重新来一次，我会做这些改进：
   1、如果给在诱导时可以在等一下，直到手术医生铺好斤、手术刀在手才开始诱导；
   2、诱导时不用芬太尼，而用瑞芬1ug/kg 缓慢IV，意识消失后即让另一人按压环状软骨直到插管成功，以避免误吸；
   3、在关腹腔的时候再给于芬太尼；
   4、考虑给小剂量的吸入麻醉（异氟烷）；
   5、如果我们有ICU……
   6、如果我们产房内设有手术室，直接在产房手术，这个病人可以提前至少1小时手术，对胎儿是否更好？

现在还有一个问题没有明白：如果这个患者癫痫终止发作后，暂时不手术会怎样？

党志虎

回复 19# Dengxiangxi


    很明显，产妇是有持续发作的癫痫病史，如果癫痫的终止了，但是在药物的控制之下才得以终止。在顺产时的子宫收缩疼痛刺激下再次有癫痫的发作的可能。就是假如在顺产时也没有发生癫痫，但是胎心已经增快，说明胎儿已经有了缺氧的表现了。加上已经用了镇静的药物，肯定对胎儿的呼吸有影响，那时候在产房的妇产科大夫可不愿但这样大的风险的。当然从总结的方面来说，这类病人全麻是比较稳妥的，

开心豆

谢谢，学习了，我们是基层医院，这类的病号就直接转上级医院了，医患关系太紧张，怕啊。

417592199

用了尼可刹米、洛贝林是否合适啊？
葡萄糖酸钙及硫酸镁，两者互拮抗，还能缓解抽搐吗？