剖宫产术后2天伴双下肢感觉运动异常

Dengxiangxi

患者，女，24岁，因胎儿宫内窘迫，胎膜早剖于2012年4月8日16：00行急诊剖宫产。术前PLT182*10 9/L，PT13.1秒，APTT22.0秒，无皮肤黏膜异常出血病史。麻醉选择腰硬联合麻醉，L2-3穿刺，0.75%布比卡因15mg腰麻（脑脊液稀释至3ml），硬膜外置管4cm，阻滞平面不祥。术中输入晶体液1500ml，胶体液500ml，失血约400+ml（详见麻醉记录单），术后接硬膜外镇痛（0.15%布比卡因120ml+芬太尼0.4mg）。术后约6小时双下肢肌力恢复正常，轻微麻木；术后约24小时曾起床活动但感双下肢乏力，麻木感加重（未告知医生）；今日8：00访视患者，诉背痛，T10一下感觉麻木，双下肢不能活动，检查硬膜外导管已脱出，导管完整；11：40时访视患者，T12以下皮肤感觉麻木，在触摸时感针刺样疼痛，双下肢肌力1~2级；16：00双下肢感觉及肌力同前，行腰椎CT检查提示L2椎体水平椎管内积气，目前暂给予对症治疗。


      求教：该病人剖宫产术后出现双下肢感觉运动功能异常的病因？诊断？如何治疗？




（这个病人是同事做的，暂时不太清楚麻醉穿刺时的情况，待了解后补充）

上恶若水

患者，女，24岁，因胎儿宫内窘迫，胎膜早剖于2012年4月8日16：00行急诊剖宫产。术前PLT182*10 9/L，PT13.1秒，APTT22.0秒，无皮肤黏膜异常出血病史。麻醉选择腰硬联合麻醉，L2-3穿刺，0.75%布比卡因15mg腰麻（脑脊液稀释至3ml），硬膜外置管4cm，阻滞平面不祥。术中输入晶体液1500ml，胶体液500ml，失血约400+ml（详见麻醉记录单），术后接硬膜外镇痛（0.15%布比卡因120ml+芬太尼0.4mg）。术后约6小时双下肢肌力恢复正常，轻微麻木；术后约24小时曾起床活动但感双下肢乏力，麻木感加重（未告知医生）；今日8：00访视患者，诉背痛，T10一下感觉麻木，双下肢不能活动，检查硬膜外导管已脱出，导管完整；11：40时访视患者，T12以下皮肤感觉麻木，在触摸时感针刺样疼痛，双下肢肌力1~2级；16：00双下肢感觉及肌力同前，行腰椎CT检查提示L2椎体水平椎管内积气，目前暂给予对症治疗。


求教：该病人剖宫产术后出现双下肢感觉运动功能异常的病因？诊断？如何治疗？
试分析原因：
1）L2-3穿刺，在我们医院很少选择L2-3穿刺，主要还是害怕有神经损伤，因为有个别人脊髓的下端可以到达这个位置，穿刺的时候病人有没有出现什么异常的反应？
2）此人以前有没有受过电击伤，电击伤的病人有时在神经阻滞后出现异常的神经受损表现
3)布比卡因的神经毒性，但这种的可能性比较小
4）穿刺时是否有遵守无菌操作，有没有椎管你感染的可能？估计这种可能也比较小
5)L2椎体水平椎管内积气，至于什么原因导致目前还很难确定，这种椎管内的积气，如果量大，对神经是有一定的损伤的，如果量小，应该不会有太大问题，随着时间的延长，气体会被吸收的
6）个人感觉做一个磁共振再看一下，是不是会更好？也可再等等，明天再看看病人，决定下一步的治疗措施。

redsky521

剖腹产腰麻布比用量大0.75%布比7.5mg就足够满足手术要求了，先观察吧，吃些营养神经的药物看看，少许气体应该是没有多大问题的

jstzr

该病人剖宫产术后出现双下肢感觉运动功能异常的病因？
患者出现双下肢感觉运动功能异常一般要考虑：
1.椎管内麻醉穿刺损伤脊髓、神经，
2.局麻药中毒，
3.穿刺过程中注入过多的空气，引起的脊髓血液供应不足，
4.穿刺带来的无菌性炎症穿刺
诊断？
诊断目前没有金标准，
可用肌肉监测仪器，神经检测仪检查神经肌肉损伤情况。
如何治疗？
治疗可以应用糖皮质激素、神经营养剂、脱水剂。
根据治疗情况必要时复查，排除有无继发症。

蓝海洋

1.求局麻药详细用量2%利多+0.5布比卡因（术后感觉异常可能有关)  2.硬膜外置管有没有神经根刺激症状+测试时注气情况 一半硬膜外少量气体很少有症状的。L2-3穿刺放置腰麻针时有刺激症状吗?
治疗 ：激素+营养神经

Dengxiangxi

今天早上看了病人，和昨天一样，没有好转也没有加重趋势，病人很担心！
   这个病人是主任的病人，他一直没来看病人，我也没有问出他在穿刺过程中有无异感及出血等，但是他在硬膜外测试时一般都选空气，而且量不定，我曾见他注气达6ml。我们这儿没有MRI，没有神经外科，所以我想是不是建议出去请神经科医师会诊？！

张翠玲

硬膜外穿刺测试时，是不是空气量太大了，我不主张用空气做试验，容易导致气栓，但没听说过能对神经产生压迫症状，从目前的症状来看，我个人感觉还是像神经损伤，先用激素加营养神经的药看看，但也不排除硬模外腔感染。

王麻子gt

神经机械性损伤

    神经损伤的发生率，脊麻为 3.5/10,000～8.3/10,000，硬膜外腔阻滞为 0.4/10,000～
3.6/10,000。

1、病因                  

（1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；
（2）间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。

2、临床表现及诊断

    对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和治疗是至关重要的。
（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；
（2）临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生； （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；
（4）值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断（附录二）；
（5）影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。
3 治疗
出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h 至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。

以上为网络资料，仅供参考！根据楼主所述，我觉得可能是这个诊断。

光环二号

楼上的都说完了
是我的话我考虑有感染
应用激素+抗生素治疗。

呐喊

我觉得是注入的空气太多，压迫神经到导致的。现在不是要求做负压实验的时候不打空气吗？你们那里还用哪、

mzsydx

腰2-3，0.75%布比还是15毫克。我想都不敢想。硬膜外指征注气情况就不好说了，赶紧核磁。我们这有的老医生那个气是一管一管的，看着急啊！你还不能说，人家有经验是专家。

Dengxiangxi

腰2-3，0.75%布比还是15毫克。我想都不敢想。硬膜外指征注气情况就不好说了，赶紧核磁。我们这有的老医生那 ...
mzsydx 发表于 2012-4-11 22:39

                               
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    我这里也是一样的情况！
没有MRI，干着急！
而且这病人是主任的，我的意见也没有什么用！

qw13745634

每个人都有自己的习惯，还好我们主任不会太要求我们一成不变！呵呵

龙麻湘鄂

对于这个病例我有两点见解：
1、选择L2-3是人为的，选错了没有，是不是真正的L2-3；可以做腰椎CR看一看。如果有错，可能是有轻微的脊髓损伤。
2、剖腹产病人布比卡因用量可以少点，一般7.5MG差不多了，如果效果不行连硬外还可以补救，不然个体差异大的情况，可以造成血压剧烈波动。如果是L2-3术后镇痛以局麻药为主，效果很难说。
3、硬膜外穿刺时，其实空气压缩试验，一般是在前一半盐水，后一半空气下进行（注射器），而且液体完后空气端不再注入。

lindijian

硬膜外注射空气造成神经压迫症状早就有人用造影剂实过，所以目前有不主张过多的空气测试观点，而且空气也不那么干净是不，但如何能更科学呢。。。期盼了一辈子。