昨天终于遇到从业8年来真正的困难气道

clk2020

择期病人男性,术前诊断:腋下肿瘤.拟在臂丛下切除术.术前常规各项检查无异常.入室后发现病人腋下的肿瘤有小孩拳头大小,波及胸壁,估计要改全麻.向外科说明情况后,常规诱导.过渡通气时感觉效果不是很好,需要尽量提上颌,加压给氧,SPO2才能维持98%以上.诱导的时候,发现下颌多个淋巴结肿大,直径大小约3-4cm..喉结位置较高.肌松完全后,喉镜暴露声门困难,可见会厌下咽喉粘膜水肿.约拇指头大小.当时也没什么警惕性(过去也偶尔碰几个看不见声门,后来盲插成功的).7.0的管子朔形成鱼钩状,顺着会厌盲插,遇到阻力,调整方向,未能成功,面罩再给氧.换6.0的管子,再盲插,还是插不进.血氧开始下降,面罩通气(问题来了,冒汗啊).血氧还是不改善.急呼助手帮加压给氧.病人口唇开始紫绀,心率降到三十几,立即肾上腺1mg静推.环甲膜穿刺两次均未抽到气体,故无法实施逆行插管,急呼五官科立即气切.(五官科刚好上来准备手术).切开后见气管前静脉曲张.估计是收到压迫引起.切开后插入气管导管,接麻醉机控制呼吸.生命体征平稳.手术约四十分钟完成.考虑可能是淋巴瘤.术后自主呼吸恢复满意,病人清醒,考虑可能有喉头水肿,给甘露醇脱水.地米前面已经给了.病人呛管厉害,于是1%丁卡因2ml气管内注射,回抽还是没抽到气体,推药无阻力.病人立刻安静.送回病房.
第二天,病人出现呼吸困难,考虑导管堵塞,更换金属套管.拔除导管发现血痂堵在导管头.换好后,呼吸正常,血氧98%.第三天拔除套管.
教训:1.过分自信,没有充分认识困难气道.
2.为何环甲膜穿刺回抽不到气体?声门上完全堵塞?
3.在盲插后发生喉头水肿,面罩无法通气的情况下,喉罩是否有效?(可惜我们没有喉罩)
4.今后加强对快速气管切开的学习,希望有学习班参加.

(转自丁香园)

医院

这个病例，我们可以看出无论外科还是麻醉科都没有重视，特别是麻醉科的麻醉前访视和评估根本都没做啊！！！
要是这个病例出了事，麻醉是肯定脱不了干系的。我们一定要从中吸取教训。

一切随缘

术前对插管的困难度要评估一下，插管的困难分级是几级，
我觉的喉罩效果也不会好的因为你说声门水肿了，我见过一例声门水肿的一点缝隙也没有插管都困难更不用说是喉罩了

bjcxb

术前访视评估不够仔细。
术前评估：患者术前有没有呼吸道症状，呼吸困难晚上睡觉憋醒的时候。再检查口腔里边情况评估困难插管的级别。
诱导可以采用慢诱导。 （保留自主呼吸）  
在气道打开困难时可以考虑放个口咽通气道试试往往可以奏效。

ATP

用纤维支气管镜，或逆行插管会不会成功？？
可惜术前没重视，也没准备东西。

醉最麻

1.这种病人你们问平时的出气情况没有？？从你的描述上看他原来就有喉头水肿，估计有呼吸困难的症状吧或者咽喉疼痛不适等！可能不是很明显！但是如果病人自己都叙述有呼吸不畅的话那麻醉医生就该万分注意了！！充分做好困难气道的插管准备和心理准备的！
2.你在认识到有水肿之后还要试插两次（？），当时还根本看不到声门，完全是盲插，你不觉得有点过于不冷静啊？？虽然书上说的是试插三次才算困难气道，但是有些病人等你试插三次就完全肿的通不进去气了，更大的麻烦就要来了！如果当时试了一次之后就呼救，喊人帮你准备纤支镜，或可视喉镜以及准备气管切开的装置或许自己不会搞得太狼狈！当然我这是马后炮，呵呵！见谅！
3.环甲膜穿刺没有气体是不是和水肿有关啊？？譬如已经水肿的已经只剩很小的缝隙了（结果就是你的面罩通气失败）！或者淋巴压迫导致气管偏移！可以肯定的说的就是喉罩通气的话肯定效果不会太好的，由于水肿导致的狭窄喉罩也是没有作用的！
4.有一种快速做气管切开插入一个短一点的通气管道的装置，我一时忘记叫什么名字了！如果估计到可能会有困难气道的时候最好手头准备一个，以备不时之需！

joo0918

对于颈部有包块可能会引起插管困难的，是不是尝试下用司可林插管，尝试3次插不上的话就停止插管，面罩或面罩加口咽通气道通气，呼吸会很快回来的，保证不要缺氧。:o 再行气切术会更安全些的。不要插的又出血又水肿的，到时候叫皇帝都来不及了:'(

fyjhl

这样的病人最合适做的就是经皮扩张环甲膜切开，有这样的一次性穿刺包的。大约3000人民币左右一个。

[ 本帖最后由 fyjhl 于 2008-12-28 21:09 编辑 ]

943860308

1 加强术前访视
2清醒或半清醒插管
3可以改气管穿刺，选9#针头高频通气
4喉头水肿喉罩也无济于事
  5这种情况逆行插管成功率不会很高也来不及
6如果不是五官科手术遇到此种情况你也要气管切开生命放在首位
看到此病例真是:L

小麻将123

喉罩，Cormack和Lehane咽喉分级 很重要。