麻醉医师如何转型为牙科门诊镇静医师－台湾经验

范國棟

（本文曾刊载于「台湾牙医界」第32卷第4期）

范国栋、谢尚廷、宋志豪、李伟世

范国栋：旗山医院麻醉科医师，当代牙科医疗体系舒眠镇静中心主任，Abc牙医联盟、台南一成、嘉义泽任大维、员林铨鸿…等牙医诊所特约镇静医师

谢尚廷：Abc联盟牙医诊所院长，台湾牙医植体医学会理事长，牙医师公会全国联合会监事会召集人

宋志豪：新当代牙医诊所院长，当代牙科医疗体系总院长

李伟世：新竹马偕医院麻醉科医师，前大直安美、石牌阳光、新竹正霖…等牙医诊所特约镇静医师

…（北京协和医院口腔科副主任暨无痛牙科治疗中心）万阔主任认为由于大陆「缺乏法规上的管理；对于真正要开展相应业务的门诊来说，只须具备简单的无痛牙科治疗和笑气镇静的基础，若想开展进一步的业务，还需深入培训和后续的交流」。

总的来说，不管是口腔科镇静医师的养成，或是有意至口腔门诊执行镇静业务的麻醉科医师，均须接受培训制度－特别是后者，更应由熟悉口腔镇静操作的麻醉医师来培训麻醉医师，使其了解口腔科医师诊疗所需的镇静深度。…

～摘自「两岸牙科门诊镇静春季研讨会纪实」，台湾牙医界，第31卷，第9期。

前言

牙科门诊镇静照护与人力培训是一个跨领域的课题，在先进国家如英国、美国和日本，是牙医学、医界和护理学界相互协作的场域。长久以来，台湾的牙医界、医界和护理学界这三大团体间，却未曾对此领域建立交流平台。因此，牙科门诊镇静仅见于屈指可数的牙科院所，甚至局限为身心障碍者或特殊需求者的专有名词。或许我们望文生意，多数人会反射地认为麻醉医师应是牙科门诊镇静的不二人选。但平心而论，台湾开刀房里的麻醉医师尽管拥有专业的镇静照护知识和技术，事实上却很难平顺地将之应用在有镇静需求的牙科门诊病患身上。因此，如何让开刀房的麻醉医师转变成牙科门诊的镇静医师（dental sedationist），或许是台湾短期因应牙科门诊镇静人力市场需求的重要课题。

一个问题和令人沮丧的答案

那么我们就得问一个问题，即「麻醉医师会是台湾现阶段推广牙科门诊镇静的最佳人选吗？」这是一个很严肃的问题，很难用短短的篇幅，就可以说清楚、讲明白。因为它涉及了专业认定，而且扩及麻醉学和牙科学两个专业学门。此外，它还触及一个新兴健康照护市场的开展，相对加重了问题回答的难度。

不过，就现况而言，我们仍能从专业训练面和市场营运面的某些条件，概括地回答这个问题。从专业面来看，主导台湾麻醉医师教育和培训事务的台湾麻醉医学会，若无意在麻醉专科医师训练规定中增列「牙科门诊镇静」训练时数，那么麻醉医师就不会是牙科门诊镇静医师的最佳人选。因为进入牙科诊间的麻醉医师，就容易僵化地将他／她在开刀房里，应用麻醉用药和处置的惯性思维，以及对口腔呼吸道生理反应的过度戒慎／恐惧，带进牙科诊间并造成牙科诊疗团队的困扰。

再从市场面来看，占全台口腔照护服务量相对少数、学术权威性较高、对影响医院营运策略却又相对弱势的教学医院牙科部门，若无法有效说服院方经营高层，诱使占全台麻醉医师六成以上的医院麻醉医师走出开刀房。那么，麻醉医师就不会是牙科门诊镇静医师的最佳人选，也就相对不利台湾牙科门诊镇静的推广。因为当医院管理阶层从牙科门诊镇静照护市场的大小（目前实在很小），来思考一位麻醉医师所可以反映／赚取的成本效益时，麻醉医师和管理高层一定会安于现状，不是死守开刀房，就是扩大现有的手术室外的术后病患自费自控止痛术，或是无痛镜检（在深度镇静状态下接受大肠镜或胃镜检查）等项目来满足荷包，也不会冒然投入时间、人力和金钱建立牙科门诊镇静照护系统。

突破转型与经验分享

尽管麻醉医师成为台湾现阶段推广牙科门诊镇静最佳人选的条件尚未形成。但是，有意投入牙科门诊镇静的麻醉医师，或是想为有牙科恐惧／焦虑病患提供镇静照护的诊所牙医师，又该如何克服上述的结构性障碍，为有镇静需求的牙科门诊病患提供专业照护服务？换个说法，牙医师又该如何期望／要求麻醉医师，与其产生适当的互动，让麻醉医师转型成有利牙科门诊诊疗的镇静医师？本文作者（包括麻醉医师和牙医师）仍突破困境，试图汇整并分享两年多来操作牙科门诊镇静之经验，不仅抛砖引玉，让有心转型的麻醉医师，能顺利成为有利牙科诊疗的镇静医师，也让牙医界同道知晓如何与镇静医师进行协同合作。

一、方法

我们回溯2010年9月至2012年10月间，于41家牙科院所，与62名牙医师，前后共同合作完成超过700例的牙科门诊镇静案例。牙科门诊镇静对象包括一般成人、有牙科焦虑／恐惧症之成人、儿童，以及轻中重度身心障碍等特殊需求者。口腔治疗内容包括洗牙、龃齿填补、拔牙、根管治疗、牙套、裂沟封填（sealant）、牙周翻瓣、打骨钉、皮瓣移植（FGG）、补骨、植牙（含分阶段或即拔即种）、鼻窦植骨术（含内外提窦术）...等。病患在单日镇静治疗的牙齿颗数从1颗至24颗，年龄层从1岁9个月至86岁，镇静途径以静脉注输镇静为主，辅以鼻吸笑气、鼻滴镇静剂、口服镇静剂或肌肉注射镇静，单日每人镇静时间从30分钟至9小时，镇静程度含盖轻度、中度和深度（以OAA/S区分，从1至5）。

我们就上述案例进行质性分析，剖析在门诊镇静的前期、中期与后期，开刀房麻醉医师如何与病患和牙医团队进行互动，以利自我突破，转型成牙科门诊镇静医师。在此过程中，我们汇整团队作业经验给麻醉同道，提醒麻醉医师应该注意那些关键因素，和改变那些作业思维。与此同时，也让牙医界的合作伙伴知晓，镇静医师需要那些口腔诊疗信息和协助。

二、结果

由于牙科门诊镇静受到病患上下颚诊疗齿位，看牙经验和焦虑／恐惧程度（表一），以及对镇静期许等因素的影响。因此，牙科门诊镇静遂与麻醉医师平时在开刀房执行的静脉麻醉，或是到健检中心／肠胃科执行的门诊镇静（如：无痛镜检等），在作业特性上有着相当大的差异。欲转进至牙科门诊镇静的麻醉医师，有必要注意镇静前、中、后之如下事项。

在镇静前，除依例执行术前评估和理学检查（表二），说明门诊镇静与全身麻醉的差异（表三），减轻病患对门诊镇静的疑虑和误解。镇静医师更应了解病患之看牙经验、牙科恐惧／焦虑指数，以及牙医师的治疗内容与程序，藉由选用适当镇静药物、给药途径，调校出因应诊疗刺激深度的镇静药物浓度，如此才可订定适切的、为病患量身订作的镇静计划。虽然TCI/propofol （TCI/p，靶控注输丙泊芬静脉镇静）是助长近年牙科门诊镇静人力需求的重要因素，但是，麻醉医师仍需备妥其他麻醉辅助药物，并明了TCI/propofol的局限性，和其为何异于其他传统牙科镇静技术之特质（表四）。

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nfireo

看来也是咱们的一条出路。

3dfs

TCI/propofol之外，能否用右美，或者复合使用右美+瑞芬，镇静的具体操作，TCI/propofol的目标浓度是多少，具体一点

小麻将123

这个你让牙医怎么办，最早n2o 不就是牙医应用的。