阻滞平面过广

liuxing_1004

今日本菜鸟为一行髌骨骨折（左）的患者行腰硬联合麻醉，该患者34岁，ASAI~II级，170cm，85kg。入室后常规监测生命体征，BP118/72mmHg，HR76bpm，摆右侧卧位，于L2~3穿刺，见脑脊液顺腰麻针流出后，给予1%罗哌卡因2ml（按平常速度推药），硬膜外腔置管5cm，回抽未见血及脑脊液后，顺硬膜外导管推入1%罗哌卡因（8ml）与2%利多卡因（约4ml）的混合液2ml，将患者翻平，并按外科医生要求轻抬患者臀部以调整体位。此时患者自述“腿麻”，监护仪血压77/45mmHg，考虑打麻醉时袖带在上肢测量血压偏低，再行测量，同时测量平面已达T2~T4之间，患者心率逐渐下降至50bpm，此时外科医生触及其髌骨患者却仍感“疼痛”不适，同时述指尖略感麻木，血压69/43mmHg，立即给予麻黄碱12mg，吸氧，抬高床头，加快补液，患者感疲倦嗜睡，但无胸闷、气紧等不适，血压回升至100/60mmHg左右。约2小时后再测平面，降至T4，至术毕患者无不适，送返病房，全程未见血氧降低。
问：1、本例患者出现的是平面阻滞过广还是全脊麻？个人愚见认为是平面过广。
      2、造成平面过广最可能的原因是什么：a、腰麻用1%的罗哌是否浓度太大？b、腰麻2ml用量算多吗？以前也使用过2ml，但未见异常。c、与硬膜外追加药物有关吗？还有其他？
      3、大部分患者血压低时都有恶心症状，但该患者并无，是何原因？仅仅是个体差异？
      3、本例中处理措施是否得当？以及全脊麻的处理措施。
期待大家的指导。谢谢！

魏铁钢

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魏铁钢

见脑脊液顺腰麻针流出后，给予1%罗哌卡因2ml（按平常速度推药），硬膜外腔置管5cm，回抽未见血及脑脊液后，顺硬膜外导管推入1%罗哌卡因（8ml）与2%利多卡因（约4ml）的混合液12ml

中间无间隔时间么？

ysmzwhl

1、平面过广。
2、腰麻用1一般用0.5%-0.75%的罗哌卡因，腰麻2ml用量有点多，以前也使用过2ml，但未见异常，只能说明你的运气好。与硬膜外追加药物有一定关系，腰麻用了很多麻醉药物，为什么不先试一下麻醉平面再说。  
3、大部分患者血压低时都有恶心症状，并不是每一位低血压的患者都会出现恶心、呕吐。
关于全脊麻：
1.所谓全脊髓麻醉，必然是局麻药上行经过延脑，再进入四脑室的结果： ——局麻药作用于延脑——呼吸循环迅速抑制；
——微量局麻药作用于脑室壁细胞——神志立即消失。 所以，全脊麻的症状是非常有规律的： ——神志消失 ——呼吸无力至停止 ——血压骤降至测不到 ——没有时间给你测出阻滞平面，提问病人不会作答（因为病人神志已经消失） ——不予及时有效通气和提升血压急救——心跳骤停。（必须及时进行CPRC抢救）!!!! 上述这些症状是三部曲，接二连三的出现，发展极为迅速。如果不认识，或者不加注意，必然误诊为“心跳骤停”。【这个概念,你必须接受，不能有任何含糊的地方】。
2.高位脊麻的症状规律，也是显而易见的，其发展速度相对稍慢，允许你观察到其进展： ——血压骤降，
——呼吸抑制，费力，说话无力，
——可以测出麻醉阻滞平面（病人尚能够回答你的测试询问）！！！！！
上述症状的发展速度相对较慢，及时有效通气和升压，神志不至于消失，病人可安然无恙。 3.【全脊麻】与【阻滞平面过高】，是有绝对的区别的:
(1)明确一点：微量局麻药直接接触脑干、脑室壁细胞，足以导致病人立即呼吸微弱至停止、血压骤降至零，随即迅速昏迷的事实。
【全脊麻是首先有微量局麻药直接接触脑干、脑室细胞的情况】，必须施行CPR抢救； 【阻滞平面过高仅是局麻药阻滞外周的高位脊神经，并没有脑干、脑室麻醉的事实】。 (2)只要仔细注意防范，绝大多数【全脊麻】是可以避免的。例如，硬膜外腔麻醉时，非常重视注射试验剂量后的判断，是否有腰麻表现；注毕首次量局麻药后，坚持测试阻滞平面、调整阻滞平面，随时处理异常（扩容、麻黄碱、吸氧、推子宫往左侧等等），就可以完成避免全脊麻的发生，也可避免和减轻阻滞平面过高引起的血流动力学骤变程度。 4.预防全脊麻的措施： （1）预防穿刺硬膜；
（2）强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5～10min有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量，首次试验剂量不应大于3～5ml。 （3）每次注药前应先经导管观察是否有脑脊液回抽，以预防因病人躁动及麻醉维持期间导管移位而刺入蛛网膜下腔。 5.全脊麻的处理原则：
首要措施是维持病人循环及呼吸功能，病人神志消失，应行气管内插管行人工通气，加速输液速度以及滴注血管收缩药升高血压等。  
全脊麻  
（一）        症状和体征  
全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。由于交感神经被阻滞，低血压是最常见的表现。如果颈3、颈4和颈5受累，可能出现膈肌麻痹，加上肋间肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。如用药量过大，症状典型，诊断不难，但须与引起低血压和昏迷的其它原因进行鉴别开来，如迷走－迷走昏厥。当用药量较少时（如产科镇痛），可能仅出现异常高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下腔的表现。

（二）        处理  
全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30分钟后病人可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1h~1.5h，而布比卡因持续1.5h~3.0h。尽管全脊麻来势凶猛，影响病人的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数病人均能恢复。  
（三）        预防措施  
1. 预防穿破硬膜   硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管解剖，操作应轻巧从容，用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管。对于那些多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。老年人、小儿的硬膜穿破率比青壮年高，所以穿刺时尤其要小心。一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。期待大家的指导。谢谢！

liuxing_1004

ysmzwhl 发表于 2014-9-30 05:47
1、平面过广。
2、腰麻用1一般用0.5%-0.75%的罗哌卡因，腰麻2ml用量有点多，以前也使用过2ml，但未见异常 ...

谢谢指导，受益匪浅^_^

gongxh76213

我个人的做法是：左侧卧位，重比重腰麻，维持体位15分钟，实现单侧腰麻，硬膜外不置管，腰麻罗哌卡因15mg足够了

qinmuwei

腰麻以后，变动体变也可以起麻醉平面变化。

fuxiaolin520214

髌骨骨折给这么大量干什么，平面只需要超过L2就可以满足手术了。

tangzedong158

下肢手术0.5%的罗派12MG就够了，个别平面不够的话硬膜外给药，腰硬联合不要追求一次腰麻，不然如何体现联合

zhangyi81518

觉得髌骨骨折手术，平面很低，腰麻足够了，除非腰麻失败。我一般硬膜外留管备用，手术时间过长或者腰麻失败再加药，没必要马上追加麻药。