TCI帮浦在醫院開刀房外的應用經驗－以牙科與醫美診所的门诊鎮靜麻醉為例

范國棟

范國棟

台湾麻醉医学会专科医师

旗山医院麻醉科主治医师

Abc牙医联盟、当代牙科医疗体系特约镇静医师

台湾口腔颚颜面麻醉医学会专业咨询医师

台湾牙科门诊镇静麻醉推广小组技术顾问

前言

自从Fresinus Kabi引进标靶控制注射器到台湾后，在三军总医院吴庆堂主任的努力下，开刀房内的使用经验已逐渐普及[1]。TCI帮浦在医院手术室内的应用成果，不仅让习于吸入性麻醉的医疗工作者感受到静脉注射的好处－包括麻醉专业人员和外科部门的照护团队，也在麻醉药剂和仪器的商品市场上投下震撼弹。令人惊讶的是，经过原厂这两年在台湾市场的推广，TCI帮浦还出现在开刀房外的诸多单位，包括医院内的肠胃科和胸腔科的内视镜检作业，以及少数几家医美诊所将之应用在抽脂丰颊、眼袋修补、雷射溶脂、电波拉皮等整形手术。2010年，TCI静脉镇静麻醉更在北中南几家牙科联盟诊所中建立滩头堡，成功地将之应用在儿童牙科、拔牙，或是较长时间的植牙诊疗作业。

早在1991年，Oei-Lim等人即将propofol透过传统静脉注射帮浦应用在无法使用笑气镇静的身心障碍病患的牙科诊疗上[2]，并藉由与病患的互动及病患的反应调整注射帮浦的给药速度。Oei-Lim研究团队更接续在1997年改用计算机控制灌注帮浦，于1998年应用载有Dept’s与PKOPT模块（propofol的药物动力学）的TCI帮浦，利用propofol的特殊药效与药物动力学于一般牙科病患镇静诊疗作业[3,4]。至于propofol在医美门诊应用的历史，同样地在1990年代后期，美国医美整形门诊手术就已大量使用静脉注射propofol，甚至利用传统注射帮浦的持续给药功能，使病患处于较长时间的深度镇静状态，以利各类医美整形手术之完成[5,6]。

虽然TCI系统可以减少过深或非必要深度镇静之意外，而且在节省照护成本方面也有相当成效，如今已逐渐取代传统注射帮浦，并被应用在美国境外的当日手术业务。但是，对于不熟悉propofol复杂药理机制的整外医师而言（特别是美国），bispectralindex (BIS)监视器反倒是他们使用propofol时的首要辅助仪器－即以BIS代表各类药物综合作用下的病患意识深度的总合表现，再藉以便调整注射帮浦的propofol给药速率[7]。当propofol的应用模式已成为美国医界内部急待解决的重大政治问题时，即除了认证的麻医和麻护外，应该还有其他医疗人员可以使用propofol，协助医师帮忙镇静病患[8]。那么，可以想象的是，来自欧陆的TCI帮浦系统也慢慢在这几年冲击美式门诊手术使用propofol思维时[7,9]，TCI的应用势必会对美国健康照护体系引发进一步且更为复杂的政经角力。

分享

尽管目前的TCI帮浦已推陈出新，propofol的PK/PD模块更是百家争鸣。然而，我们若要在国内的医美与牙科门诊使用TCI帮浦，并不能简单地将手术室的TCI作业模式（包括准备、诱导、维持和苏醒），一股脑地横移至诊所诊间－特别是牙科的诊间作业。所以，我认为自己有义务分享个人三年来，超过一千余例的TCI口腔镇静经验予国内麻醉同道。以下汇整几个重点给大家：

一、沟通与评估：

我们一定要和医美整形医师和牙医师讨论并了解诊疗术式的内容和进行步骤，并评估病患健康状况以订定麻醉计划（包括镇静药物的选择、辅助性止痛药、神经阻断或局部浸润给予的程序和时机），且要详细告知病患镇静程序和可能变动的处置方案。我们最好不要把医院手术室内插完管、打好区域麻醉、下完医嘱，就将后续作业交给麻醉护士，再转往下一个等待麻醉病患的作业习性，带到医美和牙科诊间。因为这类诊间通常没有专业护理人员协助麻医监视手术和诊疗刺激，以及评估病患对这类刺激的反应是否已达调整TCI剂量的时机。所以，晚辈建议麻醉同道接受这类诊间病患之舒眠镇静邀约时，最好还是由麻医自己亲力亲为较佳。

另外，尽管过去二十年来，有关propofol对人类心智记忆的影响的研究，已从简单巨观的剂量浓度／心智反应[10,11]，进展到微观的分子生物学作用机制研究[12]。但麻医若是少了病患需求面的评估和沟通，就无法调校出好的、令人满意的镇静和止痛深度。我们麻医仍有必要详细了解病患选择麻醉镇静的真正目的为何？是怕痛？是要去除焦虑，以减低面对诊疗手术的压力？还是想要忘记耳闻或是自己曾经亲身经历的不悦？或是期许什么样的苏醒感受等？而且，这部份绝对要麻醉同道亲自与病患沟通说明，切勿只听取牙医或是整形医师的转述，就草率决定给予的镇静药物种类和剂量。

二、准备与应变：

我们可以利用经过科学验证的清醒／镇静评估标准表[13]，谨慎评估／预估病患接受TCI静脉注射后的镇静深度，再藉由TCI浓度设定缩短有潜在躁动倾向病患之躁动时间，如幼儿或是在轻中度镇静深度时出现多语瞻妄之成年病患。我们应减少或轻柔地操作可能刺激病患加深躁动程度的诸多作业，切不可忙着强力约束病患、给病患套上氧气鼻管、急着贴心电图贴片或血压加压袋、或是忘了执行减少propofol注射痛的预防措施。上述意外很可能造成静脉导管脱落或是扭结的意外，使得TCI计算机估算病患体内剂量浓度不符实际，进而让自己陷入不易评估病患镇静深度的窘境。

其次，对于无法以行为诱导或是接受笑气镇静，好让镇静团队施予静脉导管设置的儿童，这经常是儿童牙科要应用TCI诊疗的一大挑战。个人建议可以由儿童信任的家属以面对儿童坐抱姿势，暂坐于在预定治疗的牙科诊疗椅旁，与此同时，儿童之一侧有人哄骗，另一侧则由镇静团队配置好可减缓注射痛的propofol (内含lidocaine0.2-0.5 mg/kg)，当静脉导管置入（手掌背或前手臂）时，马上给予propofol 1-1.5 mg/kg，并将软导针暂时以贴布固定于注射部位，再导管帽锁好（暂时不要将TCI帮浦导管接上）。此法可以让儿童在一分钟内入睡，但仍需有镇静团队成员在旁观察病童意识变化和呼吸道是否顺畅－好比在儿童手指上夹着可携式末梢血氧监测器。待病童入睡，马上由麻医接手横抱儿童至牙科诊疗椅上，进行后续之生理监视器、导管注输和保温等装置固定作业。顺利的话，牙医师应可于五分钟后为儿童进行局麻浸润工作。当然，若家属不忍病童哭闹，或是麻医评估设置静脉留置针有其困难度，那么就需增加镇静诱导的流程，诸如：先给予病童口服、鼻喷镇静麻醉剂，或是鼻吸笑气，以缓解病童的针扎恐惧。

尽管处于轻度或中度镇静下的牙科病患仍能配合医师医嘱，但是，我相信仍有麻醉同道（包括牙医师）会担心病患能否应付诊疗过程冲洗水量对口咽喉部的刺激。虽然有文献指出propofol确实会延缓病患的吞咽功能[14]，然而，以标靶控制灌注帮浦维持轻度镇静的大肠镜检病患的研究显示，病患的咳嗽反射仍能正常反应[15]。不过，镇静病患口咽部过多的积水，仍会加重病患的咳嗽反应[16]，这虽不容易进一步恶化呼吸道事件，但总是会影响牙科的诊疗进度。所以，在牙科诊疗过程多些助理人手与持续性的抽吸设备，应不至于发生让麻醉医师无法应变的意外事件。

三、呼吸道变化：

一般而言，医美整形病患和接受儿牙治疗的小朋友的镇静深度，大多需要视诊疗刺激予以设定在中度至熟睡程度，如此才不会令这些VIP出现恐慌记忆，或是令人难以控制的躁动。至于一般牙科的镇静舒眠，则可将浓度游走于轻度或中度镇静之间，以利病患可以遵循医嘱张嘴或闭合，却又不会留存记忆。但由于麻醉医师赖以维生（维持病患生命，也维持麻医自己的生计）的口鼻呼吸道，都被整形医师和牙医师给占据了。因此，在脸部医美整形或是牙科诊间执行麻醉镇静最重要的一件事，就是注意呼吸道变化。

不管是手术枱或是牙科治疗椅上，病患的睡姿或头颈部所处之治疗角度常是影响呼吸道畅通与否的第一要素。所以，记得提醒整外医师或牙医师必要时调整诊疗的plane，好让病患脸部短暂侧向左右边，或者多找一些小枕头或布单卷垫在病患或儿童的肩颈部位，以维持良好的呼吸道[7]。其次，影响呼吸道者为病患所处之止痛状况或忍痛程度，特别是当整形医师或牙医师的局部麻醉或神经阻断效果不彰时，为了要让诊疗程序顺遂可能会要求我们麻医提高propofol浓度来压制病患的躁动、疼痛或焦虑反应。这时便很容易招来呼吸道阻塞，甚至呼吸抑制的风险。所以，如何在术前或术中给予适量的口服或针剂的止痛药（如NSAIDs或narcotics），便是麻医要能预知和应变的关键。

四、急救与其他：

镇静团队必须准备好因应心肺紧急状况的相关设备，如面罩、鼻呼吸道、喉头罩、气管内管和喉头镜...等，以及配套紧救药物，如succinyl chloine、atropine、ephedrine...等。当然，我们专业的麻醉同道们仍要把开刀房内使用静脉麻醉的相关技能谨记在心，以便随时派上用场。麻醉同道倘若可以进一步关心病患术后的恢复与止痛质量，包括减少术前或术中narcotics的使用量，以降低术后恶心呕吐的发生率，以及在术前给予NSAIDs或在镇静初期施以神经阻断术，以提高术后的止痛满意度，这些辅助作为应该都会让接受TCI帮浦注射propofol的病患和诊所医师们更满意我们所提供的专业照护。最后，每一个整外医师或是牙医师都有一套自己的诊疗程序，甚至会加些自己的新想法，所以麻医必须经常和术者积极沟通与配合－特别是愿意走出大医院，支持多家医美和牙医诊所的麻醉同道们。

五、学习与记录：

对国内的麻醉同道、医美门诊和牙医诊所而言，引进TCI系统给予病患更高质量的照护，以及更顺畅的手术诊疗，这是一项技术创新，也是一场新的风险挑战。具有麻醉专业基础的麻醉同道有必要将自己所面对的病患、术式、剂量用法，以及曾经出现困难和意外详实记录。透过学习和记录可以让我们反省问题在那里里，特别是当台湾这类照护市场上的麻医同道并不多时，我们更有必要分享自身的经验，如此才有可能让台湾这方面的医疗照护水平赶上欧美。值得庆幸的是，Fresinus Kabi所生产的TCI系列商品都具有可供记录和分析的图表，这对日后的经验积累有很大的帮助。

参考文献

1.
吳慶堂. TCI實用手冊. 台北，合記，2009.

2.
Oei-Lim LB, Vermeulen-Cranch DM,Bouvy-Berends EC. Conscious sedation with propofol in dentistry. Br Dent J.1991;170(9):340-2.

3.
Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Makkes PC,Ooms WG, Hoogstraten J. Computer controlled infusion of propofol for conscioussedation in dental treatment. Br Dent J. 1997;183(6):204-8.

4.
Oei-Lim VL, White M, Kalkman CJ,Engbers FH, Makkes PC, Ooms WG. Pharmacokinetics of propofol during conscioussedation using target-controlled infusion in anxious patients undergoing dentaltreatment. Br J Anaesth. 1998;80(3):324-31.

5.
Hasen KV, Samartzis D, Casas LA,Mustoe TA. An outcome study comparing intravenous sedation withmidazolam/fentanyl (conscious sedation) versus propofol infusion (deepsedation) for aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2003;112(6):1683-9.

6.
Bitar G, Mullis W, Jacobs W, MatthewsD, Beasley M, Smith K, Watterson P, Getz S, Capizzi P, Eaves F 3rd. Safety andefficacy of office-based surgery with monitored anesthesia care/sedation in4778 consecutive plastic surgery procedures. Plast Reconstr Surg.2003;111(1):150-6.

7.
Friedberg BL. Propofol inoffice-based plastic surgery. Semin Plast Surg. 2007;21(2):129-32.

8.
Rex DK. The science and politics ofpropofol. Am J Gastroenterol. 2004;99(11):2080-3.

9.
Kennedy RR. Individualisingtarget-controlled anaesthesia. Better models or better targets? AnaesthIntensive Care. 2010;38(3):421-3.

10.
Zacny JP, Lichtor JL, Coalson DW,Finn RS, Uitvlugt AM, Glosten B, Flemming DC, Apfelbaum JL. Subjective andpsychomotor effects of subanesthetic doses of propofol in healthy volunteers. Anesthesiology.1992;76(5):696-702.

11.
Nordström O, Sandin R. Recall duringintermittent propofol anaesthesia. Br J Anaesth. 1996;76(5):699-701.

12.
Veselis RA, Pryor KO, Reinsel RA, LiY, Mehta M, Johnson R Jr. Propofol and midazolam inhibit conscious memoryprocesses very soon after encoding: an event-related potential study offamiliarity and recollection in volunteers. Anesthesiology. 2009;110(2):295-312.

13.
Chernik DA, Gillings D, Laine H,Hendler J, Silver JM, Davidson AB, Schwam EM, Siegel JL. Validity andreliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: studywith intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(4):244-51.

14.
Midori S, Akira M, Koki H, Yusuke I. Effectsof Propofol and Thiamylal on Swallowing Reflex. Hokuriku J Anesth.1998;32(1):11-4.

15.
Guglielminotti J, Rackelboom T,Tesniere A, Panhard X, Mentre F, Bonay M, Mantz J, Desmonts JM. Assessment ofthe cough reflex after propofol anaesthesia for colonoscopy. Br J Anaesth. 2005;95(3):406-9.

16.
Kohjitani A, Egusa M, Shimada M,Miyawaki T. Accumulated oropharyngeal water increases coughing during dentaltreatment with intravenous sedation. J Oral Rehabil. 2008;35(3):203-8.

meiwuliliang

繁体字看起来可真费劲！

范國棟

辛苦各位了，我会在日后的发帖中，尽量将全文转为简体字。

存在感觉

长了见识，可以借鉴

魏铁钢

但是，对于不熟悉propofol复杂药理机制的整外医师而言（特别是美国），bispectralindex (BIS)监视器反倒是他们使用propofol时的首要辅助仪器－即以BIS代表各类药物综合作用下的病患意识深度的总合表现，再藉以便调整注射帮浦的propofol给药速率[7]。
7.Friedberg BL. Propofol inoffice-based plastic surgery. Semin Plast Surg. 2007;21(2):129-32.

目前，国内很多地方依然存在这样的问题。

652814722

我会在日后的发帖中，尽量将全文转为简体字。