体位对麻醉管理的影响？

wyx267 · 发表于 2009-7-28 21:34:45

术中体位对麻醉的管理中我们应该注意什么？

cqxdeer88 · 发表于 2009-7-28 21:36:32

正确的手术体位，对手术成功与否关系十分密切，要达到既能保证术野显露明显，又能使病人舒适，且不影响正常的循环、呼吸及神经功能的要求，正确地安置好手术体位是手术室护士需要掌握及研究的课题。现仅就几种特殊手术体位与麻醉的关系进行讨论：

１特殊手术体位

１．１仰卧患侧垫高位适用于胸、腹、髋等部位的手术，如胆囊切除，脾切除术等。

１．２侧卧位适用于头、腰、髋等部位手术，如肾切除术，髋关节成形术等。

１．３截石位适用于会阴部手术，如直肠癌根治术、尿道成形术等。

１．４坐卧位适用于咽部手术等。

２体位与麻醉的关系

病人在麻醉的影响下，由于部分或全部感觉丧失，保护性的反射作用减弱或消失，呼吸和循环已受到不同程度的抑制，安置体位稍不注意，就会加重呼吸、循环的抑制，还可造成神经的损伤，出现局部感觉和运动障碍，轻者，影响病人的康复；重者，使病人终身残废。同时，由于病人情况和麻醉方法的不同，体位对机体影响的差异甚大。

２．１体位与腰麻的关系在手术过程中，影响麻醉平面与麻醉效果的因素很多，体位占相当重要的地位。当头低脚高时，药液向头部扩散，麻醉平面高。若头高脚低时则相反。同时，不同的局麻药，在人体内潜伏期不同，一般５～１０min 麻醉平面基本固定。因此，腰麻后病人体位切勿搬动，以免麻醉平面上升。

２．２体位对呼吸的影响呼吸动作有赖于肋间肌和膈肌的收缩与舒张，并受脑桥呼吸调节中枢的控制，若取俯卧位或仰卧位时，胸廓扩张不同程度的受限，再加上全麻时麻醉药物对呼吸中枢的抑制，势必影响了肺通气量。如脑外科手术病人需取坐卧位时，为便于固定病人于坐椅上，将患者胸、腹部置上棉枕而使患者胸廓扩张受限。因此术中行辅助呼吸非常必要。

２．３体位对循环的影响进行后颅手术时，病人取坐卧位，因重力的影响，下肢静脉回流受阻和麻醉药物作用使血管扩张，回心血量减少，就应将患者双下肢用宽海绵棉带加压包扎，使浅静脉塌陷，减少血管内血液的瘀积或将下肢尽量抬高，促进静脉回流增加回心血量，使其对血流动力学的影响减轻。

２．４体位对神经的影响在麻醉中，病人取侧卧位，特别是头低脚高时，身体重心多集中在肩关节处，麻醉又使肌肉松弛，而使臂丛神经受压，时间过久（１h 以上）出现上肢的感觉和运动障碍，若在腋窝下，髂前上棘处和头部垫上１～２个软枕，使肩关节处与手术床间留有少许间隙，可避免臂丛神经受压。

从以上的各种手术体位可说明，如果手术时没有适当的体位，可影响手术的顺利进行。手术时，要固定好病人体位，否则会因手术体位的变动，造成手术进行困难，并增加手术污染的机会。

wang97126 · 发表于 2009-7-28 22:39:07

俯卧位下眼睛的保护，防止出现术后视觉丧失与失明。特重要应牢记
截石位下腰骶神经拉紧，应注意防止短暂神经不适发生。

xyz-cn99 · 发表于 2009-7-28 22:59:08

对一些心脏病患者，应注意询问其习惯体位，比如粘液瘤患者，TOF患者，纵隔肿瘤患者等。术中应尽量维持相应体位。
头高脚低位对快速缓解容量亏欠导致的低血压有重要意义，比如休克患者，麻醉诱导时候。

强迫体位病人的麻醉风险（5例分析）……王志刚戚晓良赵鑫（276）
《中国麻醉与镇痛》杂志 2000-04-276
强迫体位病人的麻醉风险（5例分析）

手术常要求病人处于特定的体位，对大多数病人不致引起明显的生理影响，通过机体自身调节，均能自动适应，但对某些术前已经存在强迫体位的病人来说，则会带来极大的风险，并可能导致即刻性生理骤变，诸如缺氧、CO2蓄积、低血压、心动过速等，甚者突发猝死。我院在近年来曾遇到5例典型的手术体位导致麻醉风险的实例，今分析总结并接受教训如下。

例1  中年男性，憋气并声嘶1年，诊断为喉赘生物，术前病人取左侧卧强迫体位，但未引起麻醉者注意。拟在气管造口后施行支撑喉镜下手术。当常规取平卧位施行局麻时，病人突发烦躁、呼吸困难、三凹征、紫绀、SpO2 骤降至50%。面罩加压无法压入氧，在紧急经环甲膜切开插入8.0＃气管导管时，病人出现抽风，经静脉注射γOH、安定及琥珀胆碱，并控制呼吸，给大剂量激素及甘露醇后，病人转危为安。在支撑喉镜下看到巨大喉赘生物（乳头状瘤）嵌于声门，用激光完整切除肿瘤。术后病人意识恢复正常。追问病史有强迫左侧卧位史，睡觉时不能平卧，并经常有憋醒史。

分析：术前强迫体位属机体的代偿功能，病人清醒时多数能有效避免或缓解呼吸困难，但一旦在镇静药作用下，同时又按常规摆放手术体位，上述自身代偿调节功能就完全丧失，险情随即而起。如果将本例病人置于半左侧卧位下施行气管造口术，手术虽有一定难度，但可避免生命威胁的风险。教训：麻醉者疏忽术前访视病人，未仔细询问病史，不认识术前制定麻醉手术方案的重要性，麻醉知识不够全面深入，麻醉作风不正规，应予切实纠正。

例2  在硬膜外麻醉下施行巨大卵巢瘤切除术，穿刺顺利，当阻滞平面固定在T10～S5后，血压由140/70 mmHg骤降至40/20 mmHg，心率由110 bpm增至150 bpm；同时病人出现呵欠、嗜睡、面色苍白，随后烦躁不安，经加快输液，静注麻黄素处理无升压反应，再给多巴胺20 mg，血压回升至60/40 mmHg。此时病人要求“侧着身睡”，经将手术床转向左侧斜卧位，血压立即满意恢复，险情解除。

分析：在硬膜外麻醉的肌松和周围血管扩张作用下，仰卧体位导致巨大卵巢瘤直接压迫下腔静脉，致回心血量骤减，心排血量骤降，血压剧变。术后秤重肿瘤达10.5 kg。术后追问病史，方知病人不能保持长时间平仰卧位。教训：同例1。

例3  幼儿2岁，憋气1个月，初诊为右胸腔巨大肿瘤，气管左偏移位。咪唑安定、芬太尼，琥珀胆碱快速诱导气管插管后，血压90/60 mmHg、心率110 bpm、SpO2 100%。在安置左侧卧手术体位5 min后，ECG示室速，迅速转为室颤，立即紧急开胸、心脏按压。胸内巨大肿瘤占据整个右胸，呈鱼肉状，边按压心脏，边摘取肿瘤，同时行头部降温，大剂量激素、甘露醇脱水利尿，碳酸氢钠纠酸等治疗。经多次胸内除颤，于肿瘤摘除后心脏复跳，继以多巴胺、苯肾上腺素维持血压在90/60 mmHg、心率150 bpm、SpO2 97%，并静滴胞二磷胆碱等药物。术后2 h 患儿全醒，拔管后回病房。术后追问病史，患儿不能耐受左侧卧位，术前体位耐受试验阳性。

分析：在完全左侧卧体位下，右胸腔肿瘤直接压迫心脏，导致室颤。教训：同例1。

例4  中年妇女，憋气和强迫性半坐卧位1年余，诊断为左房粘液瘤。用咪唑安定、维库溴铵、芬太尼快速诱导插管后，血压由130/80 mmHg降至80/30 mmHg，随即又降至零，ECG出现快速房颤，呼吸道阻力极高。静注多巴胺20 mg，效果不显，经立即调整体位为头高左侧斜位（类似术前病人要求的强迫体位），血压骤升至120/60 mmHg，ECG转为窦性。在此体位下，迅速开胸建立体外循环，摘除瘤体。

分析：本例病人术前已明确有强迫性体位史，但重视不够，对心房粘液瘤阻塞二尖瓣口的血流动力学改变也认识不足，因此直至出现险情后方予纠正体位。教训：如果在麻醉一开始即将病人置于头高左侧斜位，估计可避免此类风险。

例5  男，风湿性心脏瓣膜病，拟行双瓣置换术。心功能IV级，病人取强迫性半坐卧位，术前手术体位耐受试验尚能平卧半小时，心率、SpO2变化不大，自觉症状无明显加重，血压由110/70 mmHg降至100/50 mmHg。在局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺置管测压。取头高位面罩去氮，快速诱导，改取水平卧位下气管插管，但血压由110/70 mmHg降至64/40 mmHg，心率由130 bpm降至52 bpm。给予多巴胺、阿托品，心率和血压改善不明显。随即改为头高足低卧位，血压逐渐回升至110/60 mmHg，心率至90 bpm。

分析：看来本例情况的改善，取决于头高足低体位，减少了腔静脉回心血量，减轻了心脏前负荷有密切关系。教训：同例4。

xyz-cn99 · 发表于 2009-7-28 23:00:29

麻醉时患者体位(米勒麻醉学光盘)

xyz-cn99 · 发表于 2009-7-31 09:57:52

北京大学人民医院杨拔贤
常用手术体位的安置和注意事项
1．仰卧位：水平仰卧位是常用的手术体位。让病人自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，以布料包裹固定。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，后根垫一圆圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如用于胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓的运动而影响呼吸，并可影响下腔静脉血的回流，有的病人术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。仰卧头低或头高斜坡位是在水平仰卧位的基础上，将手术床的头侧降低或升高100-150。头低位时有利于静脉血回流，但因内脏向横隔方向移位而对呼吸运动有一定限制；相反，头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，病人都能耐受。如果角度超过300，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心。
2．屈氏体位(Trendelenburg)：是仰卧头低位的修正体位。让病人仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处；先将手术床置于头低100~150斜坡位，再将腿板降低150-300使膝屈曲下垂，这样病人不会向头方向下滑。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头方向移位，对呼吸有一定影响；内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏作功增加，胸肺顺应性和FRC降低。对于手术时间沉长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。
3．颈后仰卧位(甲状腺体位)：在仰身平卧头高100-200体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，病人常感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者，或胸骨后甲状腺肿物者。因此，凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。
4．截石位：适用于会阴部手术。让病人仰身平卧，双上肢紧靠躯体；病人下移使骶尾部位于手术床背板的下缘；两大腿外展600-900角并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布料包裹并固定。在腿架上一定要垫一软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。
5．侧卧位：常用于剖胸手术。病人手术侧在上，背部平面靠近手术台边缘并与手术台垂直。头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近900位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两膝及大腿之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和挠关节处压迫尺神经和挠神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。用于肾脏手术时，手术床的腰桥应对准第11-12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露。
6．侧卧前倾位：主要用于神经外科手术，易于暴露后颅窝部位，有时也用于背部和颈部的手术。是在侧卧位的基础上再将病人躯体向前倾斜450左右。下方的下肢保持伸开，上方的下肢维持髋膝屈曲位，在两膝及大腿之间垫一软垫。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一园枕，腋窝与枕之间以能插入手掌为好，以防腋窝部的血管和神经受压。双臂平行向前下方伸直，两肩尽量靠近手术台的边缘并向尾方向垂放，两臂之间以双层支架固定。头颈部与躯体保持正常关系，头部稍向前屈使项部突出，一般都以特殊支架固定。躯体的固定方法与侧卧位相同。
7．俯卧位：适用于脊柱、后颅窝及其他背部手术。麻醉稳定后，将病人双臂下垂紧靠躯体，在保持头部与颈、胸部位置正常的情况下，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转为俯卧位。在一般情况下，可由麻醉医师把握住头部和气管内插管进行旋转，而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责把握病人头的位置。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。在俯卧位时，垫物放置的位置十分重要，即应避免对呼吸和循环的影响，又要避免对外周神经及软组织的损伤。放置垫物的支撑点一般都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主，胸腹部两侧辅以长条状软垫或凝胶垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症；可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排出量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。头部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由外科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头转向一侧，或以前额及两侧颊部为支点置于U型头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出,也不易发生导管扭折。在改变体位的前后都要听诊以确保导管位置正确。麻醉期间应监测有效通气量、气道压、ETCO2及SpO2，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如是否发生导管脱出、过深或扭折，或因病人的体位发生改变而严重限制胸廓的扩张等。此外，麻醉和手术期间，应经常检查病人的体位有无变化、支撑点是否改变、有无压迫易损部位或器官（如眼球）等，以免发生严重并发症。
8．折刀位：适用于肛门及直肠部位的手术。让病人先取俯卧位，耻骨联合部应位于手术床背板的下缘，足背在腿板边缘外，将手术床摇至背板低150角，腿板低300角，使病人成折刀状。其支撑点及头的位置与俯卧位相同，上肢可紧靠躯体固定，也可曲屈放在手术床两旁的托手架上，但都应以布类包裹，以免与金属接触而发生电刀灼伤。
9．坐位：主要用于后颅窝和颈脊髓部位的手术。手术台上1/3部置头高450，中1/3部置头低450，而下1/3部置脚低100-150。病人坐于手术台上、中1/3交界处，而小腿放在下1/3处。头部以特殊支架支撑和固定，保持头屈曲位以便颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指距离为宜，以防脊髓缺血损伤。两上肢的上臂应固定在躯体两旁，避免因重力作用使上肢过度外展导致臂丛神经损伤。在坐骨、腘窝及足跟部位都应以厚软垫或凝胶垫加以保护，以免因压迫而损伤局部组织、神经或血管。
坐位手术的优点是手术野暴露好有利于手术操作；静脉回流好而减少手术野渗血，减轻面部水肿；脑脊液引流通畅有利于降低颅内压；有利于呼吸道的管理尤其是气管插管的管理；有利于观察面部对颅神经刺激时的反应。但是，在坐位手术时对血流动力学的影响较大，容易发生低血压，尤其是在脑干部位操作或刺激颅内神经时，更容易引起血压和心律的剧烈变化；由于脑的位置处于最高位，容易发生与体位相关的脑灌流量不足和脑缺血；因手术位置高于心脏，使颅内静脉压力低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。因此，应该根据病人的具体情况和手术条件，权衡利弊，以决定是否采取坐位手术。
为了维持术中血流动力学的稳定，保证大脑的血流灌注和供血，及时发现和处理低血压，应监测直接动脉压。因为有些在坐位进行的手术可因手术操作而引起血压和脉搏的剧烈波动，直接动脉压可以实时地反映组织灌注压。在坐位手术时，由于重力的影响，脑灌注压比实际测量的血压要低。因此，在校准零点时应将压力换能器放在外耳道水平，这样测量的压力可以直接反映脑灌注压。术中只要维持血压在正常范围内，就可以保证充足的脑血流灌注，不至于造成脑缺氧。监测中心静脉压(CVP)是十分必要的，因为CVP不仅可反映血管内容量与心功能的关系，而且有助于空气栓塞的诊断，同时可借助于CVP导管从心内抽出部分空气。但CVP导管开口的位置很重要，最好能放在上腔静脉与心房交界处。有条件者可监测肺动脉压(PAP)，因为在出现气栓时，PAP可明显升高，是诊断空气栓塞的依据。持续监测呼气末CO2分压(ETCO2)可以早期发现空气栓塞。因为空气进入静脉后经过心脏进入到肺动脉系统，并滞留在肺循环中，使死腔通气增加。结果该区域的肺泡与血液之间不能进行有效地气体交换，使呼出气体中的CO2浓度受到稀释，ETCO2明显下降。但当经过数次呼吸后，体内CO2与肺泡内气体发生平衡，ETCO2又可恢复正常。因此，在坐位手术期间，如果发现ETCO2不明原因的降低，应首先想到发生空气栓塞的可能。当然，多普勒超声法和经食道超声心动图是监测气栓最敏感的方法。超声探头可放置在胸骨右侧第3至6肋间，也可放置在食道接近右心房处，当有气体通过时可发出异常声音。经食道超声心动图不仅可发现气栓，而且可显示气体的量及其在心脏内的位置，更便于将气体抽出。

选自《现代麻醉学》第78章：病人体位，完整文本见附件

小麻将123 · 发表于 2017-8-18 19:30:22

很关键，腓神经损伤综合症。

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