我的导师的文章—颅骨疾病手术的麻醉

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颅骨疾病手术的麻醉
第一节 颅骨缺损修补
（一） 概述
颅骨缺损大多由于开放性颅脑损伤或火器穿透伤所致，部分病人是因手术减压或病变颅骨切除而引起的颅骨缺损。
（二） 临床表现
缺损直径小于3cm者多无症状，而直径3cm以上的缺损常有以下临床表现：
1头昏、头痛、局部触痛、易怒、焦躁不安；
2病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存有恐惧，常怕晒太阳，震动，往往有自制力下降，注意力不集中，记忆力减退等；
3因大片颅骨缺损，大气压直接通过缺损区作用于脑组织上，久而久之可致局部脑组织萎缩，患侧脑室扩张膨出。
4小儿颅骨缺损可随脑组织的发育缺损区变大边缘外翻，凸出的脑组织进行性萎缩，所以小儿颅骨缺损更因积极治疗;
  5大片颅骨缺损造成病人头颅严重畸形，部分患者可出现忧郁，自卑等心理疾患。
（三） 治疗
主要为手术治疗，分为镶嵌法和覆盖法。手术指征包括：颅骨缺损大于3cm；缺损部位有碍美观；引起一系列临床症状难以缓解者；脑膜－脑瘢痕形成伴发癫痫者；严重的心理负担影响工作和生活者。
第二节          颅骨骨瘤手术
一 概述
   颅骨肿瘤并非常见病，在神经外科的病人中其发病率不高。颅骨肿瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤及颅骨类肿瘤。现分述如下：
  （一） 颅骨良性肿瘤
颅骨良性肿瘤包括颅骨骨瘤、颅骨骨化性纤维瘤、颅骨软骨瘤、颅骨巨细胞瘤、板障内脑膜瘤等，因肿瘤的类型不同其好发部位亦不同。
本病多见于青壮年，常缓慢生长，早期可无任何临床症状，随着肿瘤的生长，局部可出现胀痛，并有相应部位的压迫症状而出现一系列的神经系统体征，同时可有颅高压的表现。
治疗以手术切除为主，有些不能完全切除的肿瘤，手术的主要目的是减压。
（二） 颅骨恶性肿瘤
颅骨恶性肿瘤包括颅骨多发性骨髓瘤、颅骨成骨细胞瘤、颅骨网织细胞肉瘤、颅骨转移瘤等，其好发的部位各有不同。
恶性肿瘤生长迅速，早期即可出现局部的疼痛及压痛，随着病情进展，肿瘤压迫，破坏局部组织，可出现相应的神经系统症状、体征。此外不同的恶性肿瘤，可引起体内不同酶学的改变，具有诊断价值。大部分恶性肿瘤依然以手术切除为主，同时辅以放化疗。
（三） 颅骨类肿瘤疾病
包括颅骨嗜酸性肉芽肿、黄脂瘤病、颅骨纤维异常增生症、颅骨皮样囊肿和表皮样囊肿、畸形性骨炎等。
本病的原因多样，见于免疫变态反应性疾病、胚胎期发育异常、或代谢异常等。临床表现除局部及神经系统的症状、体征外，常伴有全身的症状。治疗上，可采用手术治疗，放射线治疗以及激素治疗等。
二 麻醉方法
上述两类患者手术的麻醉方法没多大的特殊性，病变小又合作的病人可采用局麻，病损大者应采用气管内插管，静吸复合麻醉。静脉麻醉药选用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芳等，吸入麻醉药可用异氟醚、七氟醚等。

第三节 寰枕部畸形手术的麻醉
寰枕部畸形主要指枕骨底部及第一、二颈椎先天发育异常，主要包括有小脑扁桃体下疝畸形（Arnold－Chiari 畸形）、颅底陷入、扁平颅底、环枕融合和寰枢椎脱位等，且几种畸形可单独或同时发生，而临床上以几种畸形同时并存为常见。外科手术主要处理Chiari畸形和寰枢椎脱位，尤以Chiari 畸形最为多见。
一、Chiari 畸形(Chiari Malformation)
（一）概述
Chiari畸形又称Arnold－Chiari 畸形，其病变主要是小脑扁桃体下疝入椎管内，同时延髓和部分第四脑室也疝入椎管内，从而导致一系列神经受压症状。
（二）临床表现
当颅神经和颈神经根受压可出现颈项部疼痛，头痛、声嘶、吞咽困难等；合并有延髓或脊髓上颈段受压可出现肢体运动、感觉障碍，腱反射亢进，出现病理反射等；在有脊髓空洞时可出现感觉分离或双上肢肌肉萎缩等；还可出现共济失调、眼震、脑积水等症状。诊断主要依靠MRI检查，在矢状位上可看见小脑扁桃体下疝的具体部位，有无脊髓空洞及脑积水等。
（三）治疗
手术是治疗的主要手段，其目的是解除小脑扁桃体下疝对脊髓和脑干的压迫，缓解神经受压症状和脑积水。临床上单纯的小脑扁桃体下疝很少见，往往伴有扁平颅底、颅底陷入或环枕融合、脊髓空洞等，所以外科手术除了切除下疝的小脑扁桃体以外，尚需行枕下骨瓣减压，寰椎部分切除，个别病例尚可能做脊髓空洞分流。若病人同时伴寰枢椎脱位，则应按寰枢椎脱位的麻醉要求进行处理。
二、寰枢椎脱位
（一）概述
寰枢椎脱位可因先天性枢椎齿状突发育障碍和寰椎横韧带发育不全，而缓慢自发性脱位，更多的是当有轻度外伤、头颈部活动过度时即可能发生脱位，使枕大孔区椎管前后径变窄，压迫颈髓而出现症状。
（二）临床表现
脱位本身引起颈部疼痛，头部活动受限。多数病人有轻外伤史，外伤后出现四肢麻木或疼痛，根据脊髓受压程度不同可出现四肢不同程度瘫痪。X线可初步作出诊断，发现有无脱位或半脱位主要依靠MRI、三维CT明确诊断。
（三）治疗
治疗的目的是解除寰枢椎对脊髓的压迫，加强颈椎关节的稳定性。对于轻度半脱位病人可行颈椎牵引，而脱位时间久及脱位后压迫症状严重的，经过牵引不能复位或症状改善不明显者需手术治疗。
目前国内外外科处理寰枢椎脱位有两类大的手术方法：一是分期手术，可先经口咽入路行齿状突切除，以解除枕大孔在前方对延髓、颈髓的压迫，同时可行寰枢椎固定，但此种固定难度大，危险大，固定效果很难达到解剖和生理的要求。所以，此种固定方式在国内外除极少数大型专科医院在试行实施外，大多数医疗单位均采用分期手术，即第二期行枕下减压或切除小脑扁桃体（若病人同时伴有Chiari畸形）后即行枕颈内固定植骨融合术。第二类手术方法是分离枕颈后外侧入路，一期行齿状突切除，枕下减压，小脑扁桃体切除，枕骨植骨内固定术。
三、麻醉特点和注意事项
   （一）术前谈话交待：因病人病变的特殊性，术前访视病人时必须向患者和家属交代麻醉插管、拔管过程中可能出现呼吸、循环骤停等情况，强调此类手术麻醉的高风险，取得患者和家属的理解和配合。
（二）术前了解清楚病人的诊断类型，尤其是否伴发寰枢椎脱位。无论是否有脱位，麻醉插管时均存在病人呼吸骤停的可能，有脱位时可能性更大。
（三）插管要求：为保证术中良好的呼吸状态必须行气管内插管，插管时动作一定要轻柔，病人头颈部不能过度后伸。麻醉诱导给予速效诱导药，然后迅速给予插管剂量的肌松药（可选用力月西、司可林、维库溴安、芬太尼、丙泊酚）。估计插管难度大的可用纤支镜帮助完成气管插管，对这类病人不主张清醒插管，因在处理气道时可能加重病变，而肌松不好又增加病人痛苦。这类病人多采用侧卧体位，头颈屈曲向前，为了防止气管导管在咽部扭曲，最好使用加强型气管导管，且导管位置不宜过深。麻醉维持采用静吸复合麻醉，使用短效药物，比如采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入或者七氟醚吸入，这样便于术中自主呼吸的观察。
（四）术中要求麻醉的平稳，尤其处理小脑扁桃体时，应观察自主呼吸情况或神经电生理监测指标，寰枢椎脱位一期手术者，术中还要求脑干诱发电位的监测。前方减压,磨钻磨除齿状突时保留自主呼吸,因该部位手术可能损失延髓、小脑后下动脉等生命中枢重要结构。在保持自主呼吸行手术时，密切监测呼吸参数如呼吸频率、潮气量及呼末CO2，防止通气不足而发生缺氧和二氧化碳蓄积，有条件的可用同步间歇指令通气（SIMV）。
（五）术毕拔管、搬运要求：有自主呼吸，肢体无瘫痪，病人清醒为拔管指征。由于手术操作的影响而引起的换气不足或异常呼吸的情况,不宜过早拔管，术毕搬动病人时头颈部应平放与脊柱同步翻动病人,以免颈部扭曲使延髓及上颈髓受压致呼吸、循环变化。术前病情重,呼吸循环不稳定者,术后需呼吸机支持。

第四节 狭颅症手术的麻醉
一   概述
狭颅症为一条或多条颅缝的早期闭合，从而影响脑和颅骨的正常发育，出现的各种头颅畸形和颅高压的症状。
（一）病因
   到目前为止，本病的原因尚不清楚。有学者发现本病有家族性，故认为其与遗传有关。有学者将原因不明，出生时就存在的颅缝骨化称为原发性狭颅症，而继发于身体其他疾病的颅缝早期骨化称为继发性狭颅症。
   （二） 临床表现
  1 头颅畸形
本病可出现各种形状的头颅畸形，包括舟状头畸形，短头畸形，尖头畸形等。
    2 颅内压增高
   颅缝早期骨化闭合，颅腔的容积变小不能适应脑组织生长发育的需要，从而出现颅高压。一般认为矢状缝和额缝早期闭合的病人不出现颅高压，因矢状缝早闭头呈舟状，前后径增大，其颅腔容积不小于正常人，甚至超过正常人。
    3 眼部症状
眼球突出，视力下降和视神经萎缩，常见于冠状缝早闭的病人，主要由于颅高压和眼眶发育异常所致。若有合并面部畸形者可有眼距的改变及斜眼等。
    4 精神障碍
脑组织发育受阻，受压及慢性颅内压增高者均可产生精神障碍，特别是额叶发育受阻者更易出现。
  （三）治疗
   狭颅症主要靠手术治疗，其目的除给脑组织正常生长发育的空间外，还可以改善头颅畸形，为整容性的，减少头颅畸形给病人带来的心理上的压力。因小儿1岁内大脑发育旺盛，因此手术越早越好，一般出生后4～6周可实施急症手术，6～9个月实施早期手术，3岁后，大脑生长发育旺盛期已结束，晚期手术的目的为整复颅面部畸形。具体手术方法因早闭颅缝的不同而选择不同的方法，在此不再详述。
   二  麻醉的处理和注意事项
   这类患者大部分都是小孩，常常伴有颅内高压，小儿入室时可让其父母陪同，尽量使患儿安静，入室后吸入七氟醚。麻醉诱导时应保证呼吸道通畅和充分的供氧，可采用快速诱导气管插管，静吸复合麻醉维持，麻醉药物应选择对呼吸循环影响小的如七氟醚、小剂量的芬太尼、瑞芬太尼等。术中密切监测血流动力学变化、血球压积、液体出入量，维持体液平衡，估计手术时间较长者监测中心静脉压。PETCO2¬维持在25－35mmHg。


李 羽

652814722

学习了，可惜我们医院不会做这样的手术