转贴 硬膜外阻滞中的几个问题

xiangbo

第二军医大学长海医院麻醉科 邓小明

　　 一、 硬膜外阻滞的起效
　　１、坐位或侧卧位等体位的穿刺与局麻药（LA）注射对阻滞平面几乎无影响。侧卧位下给药略有利下侧的起效时间与阻滞程度。
　　２、L2～3，L3～4硬膜外间隙最宽(4～5mm)、腔最大、最易穿刺。
　　３、腰部硬膜外采用正中穿刺最适合：①间隙最宽、韧带坚韧、突破感明显、静脉最少；②只有当病人不能屈曲或胸部硬膜外，则应采用旁正中路。
　　４、不能置管：
　　(1)原因：穿刺针尖端可能不在硬膜外；顶住硬膜、静脉或神经根；位于硬膜外侧腔。
　　(2)处理：1)略退，再试（可能顶住硬膜外）；
　　　　　　 2)深吸气（静脉、硬膜萎陷、后退）时置管或重新调整针；
　　　　　　 3)尖头的导管可能穿破硬膜、静脉，或导管位置不当。主张重新置管。
　　５、试验：确认导管在硬膜外，而不是蛛网膜下隙或血管内：
　　(1)确认不在蛛网膜下隙：
　　经硬膜外导管注入利多卡因(L)40～60mg;或布比卡因(B)或罗吡卡因(R)8～10mg。观察 3～5min。如硬膜外导管在蛛网膜下隙，则脊麻起效快、阻滞明显。阻滞平面关键在剂量而不是容量。
　　(2)确认不在血管内：
　　　１） 硬膜外注入肾上腺素15μg（1：20万）（于LA中）。
　　　　　如HR增加≥30bpm,≥30s，则提示硬膜外导管在血管内。产科病人宫缩时，心　　　　率可明显增快，故该方法不可靠。
　　　２）快速注入利多卡因或2-氯普鲁卡因(2CP)100mg。如出现LA非中毒症状与体征　　　　　:耳鸣、口麻、麻刺感烦躁等不寻常感觉，则提示硬膜外导管在血管内。
　　　３）盲端、多侧孔硬膜外导管很常用，因双侧阻滞更可靠。但是试验，尤其回抽见　　　　　血的血管内试验不可靠。有报告通过其它方法证实硬膜外导管在血管内者48例　　　　　仅有1例回抽见血。
　　　４）其它方法：每次注射药物前、中、后回抽。缓慢注射，分次注药，每次注入非　　　　　中毒剂量后，至少等2min，再给下次剂量。如每次注入L＜1.5mg/kg，或B、　　　　　R<0.5mg/kg。
　　６、应用适当容量与浓度LA，以产生合适的阻滞平面与阻滞强度
　　原则：1）严格控制剂量，尤其是首次剂量；
　　　　　2）平面略高，阻滞强度略强优于略低、略弱。
　　７、碱化LA，尤B、R，可达到起效快、作用时间长的效果。
　　　7.5%或8.4%NaHCO3 0.05ml/10ml B、R
　　0.5ml/10ml L、2CP.
　　应临时配制。
　　８、临时配制1:20～40万肾上腺素于LA中，可使硬膜外阻滞起效快,阻滞加强,时间长；而R的效果尚不明确。
　　９、LA中加入芬太尼 2μg/ml，可使硬膜外阻滞起效快, 时间增长,并有利阻滞内脏牵拉痛,加强阻滞效果。
　　１０、首次剂量后10-15min注入首次量的1/5～1/4可加强感觉阻滞,不明显扩张平面(repaint fence)。
　　１１、宜通过导管注入大多数LA，以确认导管位置可靠。
　　１２、估计需大量LA以满足阻滞起效时,首先应用少量LA以确认双侧阻滞良好。如果单侧阻滞或阻滞差,则应重新置管。这样可允许下次置管后应用足够LA。
　　１３、如果发现单侧阻滞、阻滞不全时，不应试图追加药、调整病人或导管位置来改善阻滞效果，应拔管，重新穿刺、置管。
　　二、腰部持续硬膜外麻醉用于手术
　　１、必需确定手术所需的阻滞平面与肌松程度
　　　　１）会阴－L5；子宫颈、睾丸、膀胱镜－T10；
　　　　２）下肢－T10，止血带疼痛－T6；
　　　　３）经腹内手术－T4：平面低时，手术进入腹腔、牵拉腹腔、内脏可引起病人恶　　　　心、呕吐。宜首剂LA中加入芬太尼50～100μg，以后LA中加芬太尼2μg/ml。
　　　　４）以往认为T8-6为剖宫产理想平面。这是由于手术<30min;纵切口,牵拉阴部　　　　　少,子宫修补非外置。
　　目前要求剖宫产≥T4 。因为目前剖宫产采用低位Bikini横切口，手术≥60min ,膀胱下折,从而牵拉大,子宫修复为外置式。如平面<T4，则病人可有疼痛、恶心、呕吐，母体不适，术者不便。
　　２、达到一定平面所需LA剂量的决定因素：
　　１）年龄：最重要:20～30yr者一般为2%L 1.5ml/平面，而70～80yr者为上述一半量。孕妇自10～12w开始下降;分娩数日后正常。
　　２）身高：有一定影响。
　　３）注药部位：骶、腰、胸部分别为2%L 2.0ml，1.2～1.5ml，1.0～1.2ml/平面。
　　４）LA浓度:
　　运动平面：取决于剂量。如1%L 40ml等于5%L 8ml；
　　感觉平面：低浓度、高容量>高浓度、低容量。如0.5%L 20ml的阻滞平面大于1%L 10ml。
　　３、其它影响因素：
　　１）临时配肾上腺素；
　　２）肥胖者LA量略少；
　　３）一般用药量：
　　如20～40y者，采用L3-4穿剌，应用2%L+肾上腺素(1:20万)，则达到T10运动阻滞平面需10～12ml； T4运动阻滞平面需20～25ml。
首次量10～15min后追加首次量1/5～1/4(fence dose)，可达到感觉平面不增，阻滞效果加强。
　　据时间及平面消退2个平面前给予首剂1/2～2/3。
　　４、防治低血压：定义sBP下降≥25%或sBP<100mmHg。
　　如病人清醒、舒适、无症状、尿量好，可密切观察；如病人为孕、产妇，则应积极处理，以防胎儿酸中毒等。
　　（１）预防：快速静脉预充。＞18周孕妇左侧子宫移位（LUD）。
　　（２）治疗：快速静脉输液，增加LUD，血管活性药。
　　可应用5～15mg麻黄碱。这可能引起HR升高、BP不变，则可选用苯肾上腺素。25～50μg苯肾上腺素对孕妇、胎儿无影响。
　　５、寒战防治：
　　（１）加温液体37℃；
　　（２）LA中加度冷丁25～50mg或芬太尼75～100μg；
　　（３）静脉度冷丁12.5～25mg。
　　６、如选用G+E,则诱导全麻前应给予首剂LA，以确认硬膜外阻滞效果；以后据时间追加LA。
　　７、临产妇已用持续硬膜外，由阴道分娩改为剖宫产术，则所需LA量同一般剖宫产术。如需起效增快，可采用以下方法：
　　（１）LA中加入1:20万肾上腺素；
　　（２）首剂LA中加入50～100μg芬太尼；
　　（３）碱化LA；
　　（４）应用L或2CP。
　　三、持续腰部硬膜外用于阴部分娩
　　1、适用于主动(active)生产及计划生产时疼痛。
　　高危产妇应先维持感觉平面T8。这可保护母婴免于疼痛应激，并可立即经腹、经阴式手术分娩。
　　２、阻滞平面要求：生产平面要求最低为T10感觉平面。
　　如果不是头后位或横位，第一产程无需深阻滞，可应用新配制：
　　（１） 1:30～40万肾上腺素的以下LA 10～15ml为首剂:
1%L, 0.125～0.25%B, 0.2%R (无E), 或1～2% 2CP
　　（２）首剂可加入50μg芬太尼,随后追加量为2μg/ml LA,可以达到:①起效缩短；②作用时间延长；③LA浓度减半,运动阻滞少,镇痛效果一样。但应注意生产前芬太尼总量限制在200μg以内。
　　３、硬膜外阻滞的维持
　　持续维持阻滞至分娩结束及会阴切开修复。根据时间追加首剂75%～100%。如平面下降≥2个，则应加首剂量（全量）以达到首剂平面。
　　４、持续滴注腰部硬膜外阻滞（CILE）
　　（１）只有首剂量产生满意的平面后，才能应用CILE。而且CILE只用于维持，而不是增强阻滞效果或扩大阻滞平面。
　　CILE用法：0.125%B 8～12ml/h；
　　0.2%R. 10～12ml/h；
　　0.5～0.75%L 15～20ml/h ；
　　或 0.5～0.75%2CP 30～40ml/h ；
　　均含1:40万肾上腺素。
　　（２）首剂（15ml）后以CILE维持（10～12ml/h）。可采用低浓度LA(0.1～0.0625%B或0.1%R)加2μg/ml芬太尼。这样感觉阻滞良好，几无运动阻滞,有称为"硬膜外行走阻滞"。
　　临近分娩尤其需要产钳或吸引时，可能需追加较高浓度LA以缓解会阴部疼痛：如1～1.5%L或2～3%2CP。
　　（３）CILE优点:持续镇痛，阻滞平面稳定，安全性大，生命体征较稳定，运动阻滞较轻，麻醉者方便。
　　但是CILE必需持续监测。
　　（４）几种情况的处理：
　　１）阻滞平面明显下降：确认导管不在血管内，再给予负荷量，加快滴速。
　　２）阻滞平面开始上升：硬膜外置管不在蛛网膜下隙，然后减慢滴速25～50%，不应停止滴注
　　３）尽管阻滞平面理想，但病人剧烈疼痛：追加首剂量；追加浓度增大50%的首剂量；或追加含50μg芬太尼的首剂量,随后加入芬太尼2μg/ml于LA滴液中。
　　４）产钳、吸引：如效果佳，则不变；如欠佳则停用CILE，给予1～1.5%L 12～14ml或2～3%2CP 12～14ml。
　　５）改剖宫产:停用CILE,注入适于剖宫产的LA容量与浓度,不考虑已用CILE。但无需于首剂量后10～15min追加the fence dose。
　　５、分娩时的处理：检查会阴镇痛效果
　　如果镇痛理想，一般可以分娩、会阴切开及修补，亦适于产钳和（或）吸引;
　　如果镇痛不足，则可追加1～1.5%L或2～3%2CP 12～14ml。注药无需坐位。
　　６、病人自控硬膜外镇痛(PCEA)：必需给予首剂产生理想感觉阻滞平面后才应用PCEA。
　　PCEA维持可应用按需式或按需式加背景输注方式。后者更好，产妇可得到休息。
为达到最小运动阻滞，可选用：首剂：0.125%B(最好加入2μg/ml芬太尼)或0.2%R 12～15ml；背景量：0.125%B或0.2%R 4～10ml/h；每次量：5ml；锁定时间15min。
为达到运动无阻滞、感觉阻滞理想，可选用：首剂：为含芬太尼2μg/ml的0.0625%B 或0.1%R 12～15ml；背景量：含芬太尼2μg/ml的0.0625%B或 0.1%R 4～10ml/h；每次量5ml；锁定时间15min。
　　７、如上述芬太尼改为苏芬太尼，后者用量可为前者的20%。
　　四、硬膜外阻滞成功的十二要点
　　１、争取使阻滞略宽、强度略强。应用略高于理想阻滞所需最小的剂量；
　　２、最好通过导管注入整个LA剂量，包括试验量，以证实导管位置与作用；
　　３、首次量后10～15min，追加首剂20～25%(Repaint the fence)；
　　４、据时间加药。不能让平面降低超过2个，或病人疼痛或不适；
　　５、无禁忌证，LA加1:20万新配肾上腺素，而R不加用肾上腺素；
　　６、应用NaHCO3碱化LA，注药前配制；
　　７、LA中加入芬太尼；
　　８、不能早测平面；
　　９、避免用针测一个平面，可用酒精海绵或冰块；
　　１０、全麻诱导前应完善硬膜外阻滞。对高危产妇实施计划分娩，应早期维持肯定的硬膜外阻滞效果；
　　１１、硬膜外阻滞呈点状、一侧或不满意，则不应浪费时间与药物。另一间隙重新穿刺、置管；
　　１２、充满信心。
　　五、联合脊麻与硬膜外阻滞(CSE)的注意事项
　　（一）目前主要有两种针：
　　斜口或笔尖式脊麻针通过硬膜外针Huber孔或背眼(back eye)，各有优缺点。
　　（二） 局麻药的用法：
　　１、脊麻：重比重0.5%B 1.5～2ml，或0.75%B 1～1.5ml。
　　２、硬膜外阻滞：
　　(1)试验剂量：脊麻后15min，平面低于Ｔ8, 可硬膜外给予1.5%～2%L 1.5ml：
　　1)如果平面上升仅为约两个脊椎平面，提示硬膜外导管位置合适；
　　2)如果导管在蛛网膜下隙，则阻滞平面升高明显，但是该试验剂量一般不会引起膈肌麻痹。
　　(2)此后可每5min给予2%L 3ml， 直至阻滞达到理想平面。一般每次升高1～2个脊椎平面。
　　(3)90min～120min后可考虑硬膜外追加局麻药：2%L 或者0.5%～0.75%B 5～8ml。
　　３、必须注意，CSE时脊麻后上升的平面明显大于单纯脊麻。

nwt123

剖宫产手术硬膜外的效果常规剂量很难达到T4，怎么办？
膝关节以下手术硬膜外不会起作用，怎么办？

ilonger

剖宫产手术硬膜外的效果常规剂量很难达到T4，怎么办？
膝关节以下手术硬膜外不会起作用，怎么办？
nwt123 发表于 2009-9-25 10:35

                               
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剖宫产手术硬膜外的效果常规剂量很难达到T4，那你再加一点
膝关节以下手术硬膜外不会起作用，——没打进，重打

ghl660500

LA中加度冷丁25～50mg或芬太尼75～100μg
硬膜外局麻药加镇痛药真的有用吗？