全麻误吸病人术后血氧持续低的一例

fanhua

是我师姐的一例麻醉，昨天的
        病人65岁，男性，自诉冠心病十余年，血压高，间断服用降压和治疗冠心病的药物，因急性腹痛入院，外科判断为急性上消化道穿孔手术，入室后血压，心率，血氧都很正常，空腹，师姐因是冠心病患者，请示主任给于全麻，麻醉前吸引胃管，没有胃液，全麻给予咪唑安定2毫克，芬太尼0.1毫克，丙泊酚80毫克，琥珀胆碱100毫克，加压给氧时，病人突然出现呕吐，呕出大量黄白色的粘稠液体，立即呼叫主任，同时吸痰，吸出液体约50毫升，大约1分钟后，血氧掉至98，主任命插管，插管顺利，术中丙泊酚维持泵入，间断给氧和吸引，给予地塞米松和抗生素，又吸出大约30毫升液体，听诊右下肺中段有轻微罗音，剖腹探查为小肠梗阻，致使十二指肠液反流回胃中，加压给氧至胃内容物反流，术中血压，心率，血氧正常，术毕病人清醒，呼吸微弱，病人有喉反射后看潮气量达350毫升，给予拔管，拔管后病人有咳嗽和呃逆样，血压升至200/120,心率170,呼吸38次,血氧掉至65，给氧后血氧升至75不再上升，给予地塞米松15毫克，10分钟后没有改善，给予鼻管，高流量吸氧，血氧升至80.外科医生观察病人右侧胸部隆起，请外科医生判断有无气胸，结果没有，怀疑心衰,呼衰,请心内科医生会诊,心电图显示不考虑心衰,还是冠心病导致的心肌缺血,心功能不全,肺部听诊,仍为右肺罗音,给予硝酸甘油泵入降压,同时怕心率更高,给予西地兰,跑到内科要了艾司洛尔,速尿,间断给药,观察一小时,血氧未改善,血压降至170/100,心率仍为170,呼吸40,请示院长,放射科床旁拍片,请上级医院急诊科主任会诊,看片子指示有肺纤维化,对比术前片子,仅提示有肺纹理增粗,不知原因,全程共四小时,期间间断吸引,共吸出黄白液体约150毫升,病人自行咳出约50毫升,后吸氧急送回病房(没有ICU),吸氧观察,今晨血氧维持在85,情况改善,术后血氧一直不升的原因到底是什么,和误吸有无关系,抢救过程中有无失误,还应怎么做,病人血压心率呼吸的异常原因是什么,和冠心病有无关系,大家给指导一下,因为不是我的病人,我写的不是很确切,是今天早上科室讨论时候主任讲的,大家要有什么疑问我再完善

csea2010

从能够造成术后呼吸抑制的因素（术前并存呼吸系统疾病，麻醉镇静，镇痛药的残留，术后肺顺应性降低，手术因素，误吸所造成的，)从此病例分析，几项均有可能，但前面几项也只是一段时间的能够影响到，因此误吸因素最大。至于第二个问题，不知术中补液和术前禁食问题所以不好推断，但跟术后拔管刺激肯定有一定联系，再者缺氧是不是也是一个因素。

fanhua

患者术前是空腹的，术中补液1000，术后在手术室观察期间给了1500，四个小时，因为当时内科医生说有血容量不足的情况，所以才给了，后来上级指导说有心衰的可能，马上调慢了输液速度，给了速尿，今天我又亲自问了问师姐，师姐说吸出来的没那么多，是主任夸张了，大多是从胃管吸出来的，患者自己刻出来的有十几毫升，直接从口腔和呼吸道吸出来的有四十多毫升，上级医院急诊科主任判断术前胸片，说有右侧的肺气肿，右肺间质纤维化，当时我们这的放射科没报，只报了肺纹理增粗，怀疑缺氧就是这个因素引起的，还有右侧胸廓高也可能是这个因素，患者术后的高心率，高血压，高呼吸，上级指导的是室上性心动过速，有可能引起了下壁心梗，昨天师姐又去看了病人，血压120/70，心率125，血氧92，呼吸20，现在还在观察中

zhaoyuyi

既然确定误吸了，为什么还这么着急拔掉管子？
误吸以后处理（转载）：
【紧急处理】
l.停止手术操作。
2.凋整体位:头低侧卧位。
3.保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.
4.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih此注人无菌生理盐水l0～20ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。
5.纯氧吸入。
6.加深麻醉:防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。
7.面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。
8.环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。
9.药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml缓慢静脉注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,静脉注射。
l0.纤维支气管镜下取固体呕吐物。
1l.保留气管导管回麻醉恢复室或ⅠC∪。
l2.喉痉挛和支气管痉挛的处理。
【后续处理】
l.镇静,镇痛,机械通气.
2.气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(FiＯ2)和呼气终末加压(PEEP)水平。
3.必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每4h-次。
4.胸部X线检查,血气分析。
5.气管导管拔管指征:
(1)FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。
(2)心率每分钟在60～l00次。
(3)呼吸频率每分钟〈25次。
(4)无支气管痉挛和发热等。
6.拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。
7.若病情不稳定或SPO2<90%,应保留气管导管行机械通气。
8.如病人有持续性的低氧血症应考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。
9.向病人及家属做必要解释。
10.每天访视和评估病人。

半路出家

学习了，基层医院没有重症监护室，很难啊，只有加强预防了。

赵生满

我就想到前两天看到的那个刘进主任讲的那个快诱导视频，凡是急诊的病人都按饱胃处理，特别是腹部手术或腹部创伤的。诱导前氧储备，然后直接快诱导，不加压给氧，肌松后直接插管。

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该病人肌松药为什么要用司可林而不用维库溴铵呢？大家知道，司可林注射后都会发生肌颤，而且肌松时间短暂，如果遇困难插管，这两分钟过去就很难插进去了。肌颤时引起腔压增高，这可能是导致返流误吸发生的主要原因（我们以前曾发生过)。返流误吸训（该例病人可能胃内压升高后引起胃内容物返流至咽喉部，然后辅助正压通气时将返流物压入气管、支气管、细支气管可肺泡）后引起低氧血症可能有两个原因：一是返流物阻塞细支气管、终末支气管或肺泡，引起部分或大面积肺不张，导至氧交换困难产生低氧血症。二是返流胃液被压入气管、支气管、细支气管、终末支气管和肺泡，由于胃液中胃酸成份较高，引起各级气管粘膜和肺泡化学性烧伤，导氧交换困难，即所谓的Mendelson综合征，引起Mendelson综合征Ph的临界值是2.5，Ph越低，烧伤越严重。临床表现为呼吸急促，发绀，呼吸困难，肺部哮鸣间，X线表现为肺部片状阴影。处理为：立即头低足高位，尽可能吸尽返流物，并用注射用水（禁用生理盐水或碳酸氢钠）沿气管导管注入反复冲洗，直至吸出的注射用水清亮为止。发生Mendelson综合征后病人预后较差，死亡率很高。