一例全麻术中呈持续低氧血症的患者的病例讨论

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急性梗阻性化脓性胆管炎病人的麻醉


患者年轻男性，27岁，约85kg.因间断右上腹疼痛并加重以“感染性休克；急性梗阻性化脓性胆管炎”于11：00入院，急诊行腹腔镜胆总管探查术+取石+t管引流术。
15:20 入手术室，神志清，精神差，痛苦面容。病人分泌物多，不停吐出。查体：体温：38.7°，脉搏 116次/分，血压112/59（多巴胺维持），SPO2 :85％。急查血气：PH:7.42，PO2：50;PCO2：38;BE,HCO3大致正常。

   15:40麻醉诱导，血压115/70，心率115次/分，spo2:85.
TIVIA:力月西3mg,丙泊酚80mg,罗库50mg,瑞芬80mg,.插管顺利。诱导过程中血氧最高值可达99.     设置潮气量500ml;f:12次/分；I:E=1：2
15：45血压80/50，spo2:97.心率：125次/分。麻黄碱15mg静推，3分钟后血压回升，100/60mmHg.浅麻醉维持丙泊酚2.0mg/kg/h,瑞芬0.15ug/kg/min.气道压20.
15:55手术开始。舒芬20ug  id  16:05患者SP02不稳定，维持在90-95之间，怀疑血氧探头问题，未做特殊处理。听诊左右肺呼吸音大致正常。插管深度23cm.吸痰：呼吸道未见大量分泌物。给予氢可100mg静滴。
16：27测血气O2:68；co2:52;ph:7.23;be:-6.2。Spo2:90。加快呼吸频率至15次/分，5%NaHCO3  100ml缓慢静滴。
16：45 Spo2继续不稳定，手控呼吸可捏至90左右。机控氧饱维持在80-85之间。
7:00患者氧饱不稳定明显，有继续下降趋势。
手控呼吸可捏至90左右
17：10听诊双肺呼吸音，向外拔出气管导管1cm,继续吸痰，呼吸道通畅。给予速尿40mg,机控呼吸至手术结束。手术过程中，血压相对平稳。17:30分测血气一次，氧分压62，co2      49ph  7.25 。
18:00手术结束，术中补液2000ml,尿800ml.术中血压相对平稳。脉搏氧不稳定，维持在80-90之间。
18:20入复苏室，呼吸机SIMV呼吸，潮气量600ml,频率18次/分。患者能睁眼，能配合做摇头动作，Spo2维持在80-85之间，病人不耐受气管导管，人机对抗。患者Spo2维持在75-80之间。

复苏室对症处理
1、氨茶碱0.25mg缓慢静滴。
2、艾司洛尔20mg分次静推.共40mg
3、力月西1mg,地米10mg静推。
4、利多卡因注射液气管导管推入5ml
5、丙泊酚注射液泵注。
复苏室利尿约1200ml.        19:25病人由于人机对抗血气指标氧分压下降到50，co2到55ph7.24  be大致正常。
待外科准备好呼吸机，转回病房

思考：
1、病人的诊断？
2、病人术中持续低氧血症的原因？
3、对病人持续低氧血症我们有什么好办法？
4、ARDS诊断标准、发病机制？对后续治疗有什么指导意义？
5、小潮气量，高频率呼吸及PEEP的作用、6、特殊全麻病人苏醒期的处理~~~
7、手术方式的选择是否正确？手术中是否应该改开腹？
8、术中抗生素的使用。

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低氧血证的原因是什么呢

cgb2002

脓毒症、ARDS

peony2020

急性化脓性胆管炎
   感染性休克
   ARDS
诊断标准:参考2011年柏林定义。
麻醉结束并不是该病人清醒的合适时机,麻醉和手术结束仅仅是该患者治疗的开始......
最重要的是在第一时间用上抗生素！覆盖阴性杆菌和阳性球菌！可以用舒普深3g,q8hr

zhouwenquan1

脓毒血症，低血压，血气比例失调，升血压E可能好转。肺部感染引起气体弥散障碍。

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麻醉机吹，病人血氧饱和度这么低，第一次看到，还这么年轻

Ambiguous

PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,如果PaO2明显下降，加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高PaO2，氧合指数小于300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。如果加大氧流量饱和度依旧不升的话应考虑急性呼吸窘迫综合症的可能，十之八九难救过来。以上个人见解

张志豪

你们医院腹腔镜能做胆道探查及T管引流吗？
你看过钠石灰罐吗？是不是钠石灰失效引起的碳酸血症？
手术应开腹的好，术中应用三代头孢可减少脓毒血症的发生。

德行天下8083

感染性休克应该有吧？体重85kg ，潮气量500ml F12bpm 表示不理解

xjp96

回复 1# 97301301

回复：
1、病人的诊断？急性化脓性胆管炎、感染中毒休克、ARDS。由于没有描述手术所见，需要补充诊断。
2、病人术中持续低氧血症的原因？（1）ARDS，（2）潮气量低
3、对病人持续低氧血症我们有什么好办法？，（1）加大潮气量，应该8-10ml/kg，（2）施以PEEP，（3）大量激素（4）术中抗生素
4、ARDS诊断标准、发病机制？对后续治疗有什么指导意义？（1）感染，（2）低氧，（3）呼吸音清晰，（4）血气。后续治疗：抗感染、纠正水电解质酸碱平衡、维持循环稳定，改善营养。。
5、小潮气量，高频率呼吸及PEEP的作用：ARDS为换气障碍，小潮气量无意，高频呼吸具有PEEP效果，PEEP有效。
6、特殊全麻病人苏醒期的处理~~~：（1）这个病人不能耐受插管，可维持浅麻醉，不拔管，（2）继续呼吸支持，（3）继续循环支持，（4）联系ICU，不入苏醒室。
7、手术方式的选择是否正确？手术中是否应该改开腹？（1）开腹是正确的，（2）休克病人腹腔镜是禁忌症
8、术中抗生素的使用。（1）广谱、联合，（2）术中采集标本细菌培养，依据药敏确定抗生素

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说的很全面。我们也初步认定是ards.只是加大潮气量，气到压会高，是不会产生气压伤，加重肺交换负担

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这个病人现在已经基本恢复了！术后带气管导管两天，血气指标氧分压任低，60左右，二氧化碳在带呼吸机，peep8/10.基本恢复正常。术后第三天，血氧自主呼吸吸氧状态下保持92.试探拔管，拔管后病人面罩吸氧，尚可，目前病人已脱氧。生命体征大致平稳

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现在在麻醉科由麻醉医生主导使用抗生素的机会多吗？我没有这方面的经验，大家都怎么用啊

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术后第一天用异丙汾持续泵入，第二天改用冬眠合剂，大家对冬眠合剂用的多吗，我是小麻，没怎么用过

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纳石灰亲自换的，两个多小时手术，一般还可以，手术中摸罐子，发热，起效着，医院可以做这一类手术，比较成熟，只是这个病人有点特殊了！