关于禁食与误吸的新认识

libaoshen · 发表于 2009-10-5 22:17:53

1 目的　　了解吸入性肺炎的病理生理及其诱发因素，确定择期手术患者术前禁食清流质的标准。
　　作为一种麻醉并发症，胃内容物的误吸虽然并不常见，但其发展结果十分可怕（如吸入性肺炎和肺功能衰竭）。其治疗方法一般是非特异性的支持治疗。为了尽可能地减少患者在麻醉诱导前的胃内容物，一般都要求患者术前禁食清流质和固体食物6～8h。由于清流质的胃排空时间约为1～2h，而固体食物的胃排空时间可能大于6h，因而上述术前常规禁食的时限受到了质疑。但即使观察到或读到1例有关胃内容物误吸造成危及生命的并发症的实例，也可能会促使麻醉医生对患者的术前禁食采取更保守的态度，并考虑常规使用一些并未证实有效的治疗措施（如抗酸治疗和环状软骨压迫等）
　　2 围手术期误吸的发生率
　　对于围手术期误吸的发生率已进行了长时间的前瞻性或回顾性的统计研究。法国1978年至1982年对200 000例手术患者进行了一项多中心的前瞻性的研究发现，有临床意义的误吸的发生率约为每10 000麻醉患者发生1.4例。在这份报告中，27例误吸患者中有14例是发生在术后。1967～1970年以及1975～1983年，Karolinska医院两次对共185 000例成人麻醉患者的电脑储存资料进行回顾性统计，发现误吸的发生率高达4.7/10 000。
　　1985年6月至1991年6月，172 334名18岁以上的患者在所做的215 488例全麻手术中，有67名发生误吸。这里误吸的标准指的是在气管或支气管内发现胆汁性分泌物或颗粒样物质、或者患者术后X线胸片上出现新的渗出性病变。其中，急诊手术的发生比率1：895，择期手术的发生率为为1：3886。在渡过了手术的66例患者中（1例因腹部动脉瘤破裂出血死亡），42例没有出现咳嗽、哮喘或动脉氧饱和度下降，术后2h胸片上也未见异常。8例患者气道内有颗粒状物质，并进行了纤维支气管镜检查。其中仅3例发现并清除了误吸物。共有24例出现了临床症状，其中13例需呼吸机支持>6h；6例需呼吸机支持>24h的患者中，有3例因呼吸衰竭死亡。有症状的患者均未采取激素或抗生素等非特异性的预防措施。3例因误吸致死的患者中有2例接受的是急诊手术。ASA I~II级的119 351例全麻择期手术患者，有临床症状的误吸发生率只有约1/8000，且无一例出现严重的并发症。这一研究结果提示，误吸的患者如在以后的2h内未出现临床症状，一般不会再出现严重的呼吸系统病变。与成人一样，婴幼儿择期手术发生误吸的几率也是很小的。
　　许多学者都研究了有关化学药物（抗酸剂、H-2受体阻滞剂和胃动力药等）对预防误吸发生的作用。但一项最大的回顾性研究结果表明，是否接受化学药物治疗对误吸的发生率没有明显影响。因此作者认为，由于误吸及其严重并发症的发生率是如此之低，因而常规使用药物来预防它的发生就显得成本太高了。现在连压迫环状软骨这一做法的安全性和有效性也受到了质疑。
　　3 围手术期误吸的原因
　　ASA评分高的患者及急诊手术患者发生误吸的几率增加。大多数的误吸都发生在喉镜插管（尽管对高危患者已采取了环状软骨压迫的措施）或拔管时。诱导期发生误吸的患者常常肌松作用不全或喉镜插管困难。其他作者也注意到，即使非高危患者，气道处理困难或插管困难与误吸的发生也是相关的。
　　传统上认为误吸的高危因素包括：胃内容物容量增加或酸性增高、胃内压升高、食管下段扩约肌松弛、胃食管返流等。胃食管返流看起来发生率较低，它的发生通常都是由一些可预见性的因素引起的，如患者对气管导管的刺激有反应或知觉等。这就提示，麻醉技术所造成的误吸的风险比传统上认为的一些风险因素的影响要大。
　　虽然临床印象上都认为肥胖患者的胃排空较慢，但实际上已证实，肥胖患者的液体和固体食物的胃排空时间均较短。糖尿病患者的胃局部麻痹可减慢固体食物排空，但对液体食物的排空并无影响。尽管择期手术术前禁食时间延长有降低胃内容物容量的趋势，但90%以上的患者胃液pH<2.5。
　　4 传统风险标准的有效性
　　由于酸性吸入性肺炎综合征的发生率很低，使我们开始怀疑传统的风险标准（胃液容量大于25ml，胃液pH<2.5）对预计误吸患者发生有临床表现的肺炎的作用。尽管研究表明胃液pH值低是引起酸性肺炎综合症的重要原因，但关于常常被引用的"危险的"胃液容量（>25ml）标准的有效性已受到质疑。这个所谓的"危险的"胃液容量标准（>25ml）是这样计算得来的：先将酸性液体注入1只恒河猴的右支气管，然后再将这个注射量换算成相当于70kg成人的溶液量。重要的是要观察能达到足够的误吸量以出现肺炎时的残余的胃液容量。关于这一点，有实验研究表明，残余的胃液容量可达我们通常所引用的0.4mg.kg-1（25ml）的量的20倍。实际上，没有证据表明择期手术患者的胃液量与发生误吸有关。
　　5 胃液分泌的生理学
　　胃液的容量及pH是由胃液的分泌量（成人50ml.h-1）、唾液的吞入（1mg.kg-1.h-1）、摄入固体或液体食物、以及胃排空的速度所决定的。胃排空清流质的速度很快（半量时间为12min，1h后排空95%）。这提示液体的吸收及通过幽门的速度很快（胃可扩张可在胃和十二指肠间形成压力梯度）。固体食物只有在液化后才能从胃内排空，其所需要的时间难以预计（可达12h）。据估计，2h后固体食物在胃内的残留仍达50%。因此，术前液体和固体食物的禁食时间相同就显得很不合理了。如果固体食物的禁食时间>6h、清流质的禁食时间>2h，那么胃内容物的容量和酸度就主要取决于胃本身的分泌速度了。应当记住，创伤、疼痛及有些药物，尤其是阿片类药物，可减慢胃的排空。术前紧张等因素并不影响术前胃内清流质的快速排空速度。
　　6 合理的术前禁食
　　术前患者应禁食一段时间以便于在麻醉诱导时能排空胃内的食物和液体。通常认为，麻醉诱导前一段时间的禁食和禁饮可使患者在一旦发生误吸时吸入性肺炎的症状较轻。不幸的是，传统的禁食方式既没有达到"空胃"的效果（12%～80%的择期手术患者胃液量大于0.4ml.kg-1、pH低于2.5），也没有考虑到固体食物和清流质在胃排空时间上的差异。另外，临床上发生的误吸也一般不会像动脉模型那样将胃内容物全部吸入。虽然还没有科学的证据证明术前禁饮有益，但成人和儿童术前应限制饮水仍是一个被普遍接受的观点。
　　7 术前饮水的影响
　　麻醉诱导前需要长时间限制清流质的观点已受到挑战。绝大多数研究表明，术前禁饮的时间与麻醉诱导时胃内容物容量之间没有明显的关系。担心术日晨禁食清流质会导致胃内容量增加是没有道理的。研究发现，当术日仅进食清流质时，如果禁饮的时间超过2h，则胃内液体量和pH与禁饮的时间没有关系。禁饮时间超过2h后，胃内液体量和pH主要由胃本身的分泌量所决定。长时间禁饮并不能改善胃内环境。在正常情况下，清流质实际上可以加速胃的排空。
　　8 术前禁食的指导原则
　　尽管缩短术前清流质的禁饮时间可使患者感到更加舒适，但从保障患者的安全角度出发，还应权衡利弊。就这一点，最重要的是要保证在放宽术前禁饮限制的同时，不要增加患者发生误吸的风险。传统观念教条地认为，麻醉诱导前的任何清流质的摄入都会使患者在返流误吸时发生酸性吸入性肺炎综合征的风险增加。因此，最重要的就是要能证明，放宽术前禁饮的知道原则既不会增加返流的风险，也不会使患者在麻醉诱导时胃内液体量增加或pH降低。摄入清亮液体既不会影响食道下段括约肌的功能，也不会影响气道的保护性反射。因此，摄入清流质要想增加肺部损伤的发生率就只有增加胃内残余液体量或酸度这一条途径了。但所有的研究结果都对此作了否定的回答。相反，由于固体食物的排空时间长、时间难以确定，所以术日进食固体食物是应该绝对禁止的。
　　对固体食物和清流质采取同样的禁食标准显然是不合逻辑的。根据现有的知识，对相对较健康（没有导致胃排空延迟的疾病存在）的患者，考虑放宽清流质的禁食时间是有道理的。实际上最近甚至有编者声称"应放弃让患者午夜后禁食的原则"。
　　在要求改良术前禁食标准的要求下，1998年ASA开始施行了一套有关术前禁食和药物治疗改变胃内容量或pH的指导原则。对健康的择期手术患者（不包括产妇），术前清流质（水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等）的禁饮时间至少为麻醉诱导前2h。最晚可在麻醉诱导前6h进食少量食物（土司和清流质）。不推荐将胃动力药、抗酸剂、抑酸剂和止吐药等作为预防误吸发生的常规方法。

(Robert K. Stoelting　　　胡菲娅摘译倪文审校)