左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读

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今天有幸听到左教授关于《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读，感觉学了很多知识。现在把它发到论坛上供大家一起学习

左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读

INTERPRETATIONOF 2013 ASA DIFFICULT AIRWAY GUIDELINES

一、困难气道的定义

困难气道定义为：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。

困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。

《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。2. 困难声门上气道放置。3.困难喉镜显露。4. 困难气管插管。5. 插管失败。与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。

二、指南形成的流程

《2013ASA困难气道指南》形成的流程：1. 专家委员会在采纳证据的标准方面达成共识。2. 审阅并评估经同行评议的关于困难气道的原始文献。3. 邀请专家顾问（1）发表他们对各种处理困难气道方法的可行性及安全性的个人观点；（2）审阅指南草稿并发表意见。4. 征求一部分活跃的ASA委员们对于指南建议的看法。5. 评估在初版指南及修订版指南撰写过程中，专家们在公开论坛上所表达的观点型信息。6. 征求专家们对新版指南实施的可行性意见。7. 整合所有可能获得的信息，达成共识并最终形成更新版指南。与《2003ASA困难气道指南》相比，新增加第1、4条流程。

对临床证据进行分类分级：对科学证据、观点型证据、证据不足型证据进行分类和标识。

就25个问题对所有麻醉学专家和ASA专家进行调查并收集反馈信息。例如，分别有13.6％、69.7％、92.4％的专家认为硬式气管镜、软式纤支镜、声门上气道可用于建立紧急无创气道。71.2％的专家认为便携困难气道工具箱中应包括可视喉镜。95.4％的专家认为经气管环甲膜穿刺是有创气道。98.5％的专家认为困难气道的插管策略应包括确认气管导管在气管内。

三、气道评估

对气道的评估特别强调了：1. 病史：内科疾病，外科疾病及解剖学因素。2. 体格检查。3. 附加评估：X线平片，CT扫描，透视。

推荐的气道评估内容共11项包括：1. 上门牙长度。2.正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系。3. 主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系。4. 上下切牙间距。5. 悬雍垂可视度。6. 硬腭形状。7.下颌空间的顺应性。8. 甲颏间距。9. 颈部的长度。10. 颈部的粗细。11. 头部和颈部的活动范围。与《2003ASA困难气道指南》相比，无变化。

四、处理困难气道的基本准备

    2013版指南强调：1. 备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱）。2. 告知患者确定或可疑为困难气道。3. 确保插管时有一位助手在旁，以便遇到困难气道时立即提供帮助。4. 麻醉前经面罩充分给氧。5. 处理困难气道过程中，尝试各种方法给患者持续供给氧气。与2003版指南相比，2013版指南新增加内容为：备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱），而减少内容为处理困难气道过程中，在尝试插管过程中应用经鼻氧管、面罩、喉罩（LMA）、吹入法或喷射通气等方法为患者供养；拔出气管导管后使用面罩、blow-by或鼻氧管等方法为患者供养。

推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版指南中为：1. 不同设计类型的硬式喉镜片；硬式光学纤维喉镜。2. 可视喉镜。3. 各个型号的气管内导管。4. 气管内导管引导物；硬韧管芯、换管器、光棒，专门用来控制气管内导管远端的压舌板。5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供无创气道以便于通气／插管）。6.软式纤支镜插管设备。7. 适于处理紧急气道的有创气道设备。8.呼出气体CO2分析仪。与2003版指南相比，新增加了可视喉镜，声门上气道和适于处理紧急气道的有创气道设备，减少的器具为不同型号的喉罩：其中包括插管型喉罩及LMAprosealTM（LMA North America，Inc.，San Diego，CA），逆行性插管设备，至少一种适于紧急无创气道通气：食道气管联合管（Kendall-Sheridan Catheter Corp.Argyle，NY），中空的喷射通气管芯，TTJV，紧急有创气道通路设备（环甲膜切开术）。

困难气道处理技术（2013版指南）

    1. 处理困难插管的技术

包括（1）无创插管技术：清醒插管、盲插（经口或经鼻）、纤支镜插管、使用管芯或换管器、使用声门上气道作为插管引导、不同类型及型号的喉镜片、光棒、可视喉镜（新增加）。（2）有创插管技术：逆行插管。

    2. 处理困难通气的技术

包括（1）无创通气技术：声门上气道、口咽或鼻咽通气道、硬质通气气管镜、双人面罩通气。（2）有创通气技术：外科气道、经皮穿刺造瘘、喷射通气（新增加）。

紧急气道2013版指南中包括：1. 紧急无创气道通路：声门上气道（SGA）。2. 紧急有创气道通路：外科气道、经皮穿刺造瘘、喷射通气、逆行性插管。与2003版指南相比，紧急无创气道通路减少了硬质气管镜、经气管喷射通气，而紧急有创气道通路新增加了喷射通气、逆行性插管。

五、困难气道的处理流程

    1. 评估出现以下各种基本情况的可能性及对患者的影响。2013版指南包括：患者拒绝合作或签署知情同意书，困难面罩通气，困难声门上气道放置，困难喉镜显露，困难气管插管，困难手术气道通路。与2003版指南相比，强调了困难声门上气道放置。

    2. 处理困难气道的整个过程中应积极寻找机会为患者输送氧气。与2003版指南相比无变化。

    3. 考虑以下几组基本处理方案的相对优点及可行性。2013版指南包括：清醒插管vs全麻诱导后插管，初次尝试插管使用无创插管技术vs使用有创插管技术，初次尝试插管使用可视喉镜vs硬式喉镜片，保留患者自主呼吸vs抑制患者自主呼吸。与2003版指南相比，新增加了初次尝试插管使用可视喉镜vs硬式喉镜片。

    2013版ASA困难气道流程与2003版指南相比，将所有的喉罩都改为声门上气道。这个变化非常重要，如果喉罩通气失败，其他声门上气道如插管性喉罩或喉管可进行通气。

六、气道管理工具的进步

    ASA困难气道指南十年一变的制定，与气道管理工具的进步密切相关。

    1. 喉罩的发展

普通喉罩、双管喉罩、插管性喉罩、可视插管性喉罩、i-gel喉罩等。

    2. 喉镜的发展

普通喉镜、纤支镜、可视喉镜。

国产HC可视喉镜：VL300系列，有五款型号的镜片，适用于不同年龄组的患者。

国产HC可视喉镜：TD-C系列，带一次性镜片。

    Airtraq®
Optical Laryngoscope：Airtraq氧瞬得TM光学窥喉镜。

七、小 结

    1. 指南的制定流程：通过对2013版指南的阅读，在今后制定困难气道指南的流程方面我们可以有所借鉴。

    2. 困难气道的描述：特别强调声门上气道。

    3. 预充氧：特别强调整个过程的给氧。

    4. 声门上通气道、视频喉镜：特别强调声门上通气道、视频喉镜在困难气道中发挥的作用和应用。

    5. 无创、有创：插管技术和通气技术。

    6. 通气、通气、通气：始终记得给患者通气、给氧，对我们的麻醉安全和质量更有保障。