成都疼痛年会专家讲座：手术后疼痛的治疗与管理

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　　上周在成都华西医院举办的全国疼痛年会有幸参加，特将部分专家发言贴出供大家学习参考。这是首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科主任卿恩明教授介绍的手术后疼痛的治疗与管理讲座。

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麻醉药物和方法可解决术中疼痛，而多年来无人重视术后疼痛，认为是正常的反应过程。
胸科手术、骨科手术、心脏手术、大血管手术等，创伤大（锯开胸骨、侧开胸、开腹），术后疼痛剧烈
病人痛苦，影响术后恢复，引起严重并发症

术后疼痛对机体的影响：
疼痛刺激：
        恐惧、焦躁、失眠
        不仅是精神痛苦，而全身各系统都受影响
  Hammer GB,Ngok,etal. Anesth Analg,2002,90:1020

对心血管系统的影响：
交感神经末梢和肾上腺髓质→儿茶酚胺
肾上腺皮质→皮质醇和醛固酮
下丘脑→抗利尿激素
肾素→血管紧张素系统激活
临床上：心率增快、血压升高、ST-T改变、左心衰竭、静脉淤血
   CABG患者冠脉痉挛、心肌缺血、梗死
Fawcett WJ,Edwards RE.Anesthesia,1997,52:294

对呼吸系统的影响：
疼痛引起肌张力增加造成肺顺应性下降，呼吸浅快，通气功能降低
内分泌改变导致水钠潴留→外周肺水↑，结果发生缺氧，二氧化碳潴留，呼吸性酸血症，术后肺不张、肺炎、肺实变发生率↑
Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对神经内分泌和代谢系统的影响：
术后疼痛刺激A和C神经纤维传导至大脑，启动内分泌反应，引起多种激素释放：ACTH、ADH、皮质醇、血管紧张素、儿茶酚胺、胰高血糖素…
演变结果：分解代谢亢进，促合成代谢降低，血糖、乳酸、酮体↑、氧耗↑
  Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对胃肠道、泌尿系统功能影响：
交感神经兴奋，反射性抑制胃肠功能，胃肠和尿道平滑肌张力↓，括约肌张力↑
临床上：腹痛、恶心、呕吐、肠麻痹、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染
  Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对免疫功能的影响：
剧烈疼痛抑制免疫功能
表现：淋巴细胞↓，白细胞↑，网状内皮系统受抑制，中性粒细胞运动↓，单核细胞活性↓。
结果：患者抵抗力↓，感染率↑
Philipis P,sandler AN.Anesthesiology,1999,90:576


对凝血功能的影响：
应激反应可增强血小板黏附功能，纤溶功能↓，机体处于高凝状态。

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术后镇痛方法：
术后疼痛往往随着伤口的愈合而减轻、消失。因此，术后镇痛只能是对症治疗，需处理的时间一般为24~72h，尤其是术后最初几小时。所以，术后镇痛以药物治疗为主。


术后疼痛治疗运作程序：
麻醉医师制定镇痛模式
PACU护士或OR护士或麻醉医师
   配备镇痛药物
护士或麻醉医师实施镇痛
术后巡视人员工作

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静脉给药：
优点：药物直接入血起效迅速，血浆药物浓度易维持稳定
缺点：单次给药方法在体内消除快，需反复分次给
  单次+持续配合较理想！


  皮下持续给药：
优点：操作方便，生物利用率高，避免药物对血管的刺激
缺点：药液吸收慢，皮下局部易形成肿块，局部胀感，局部刺激，感染
方法：左臂三角肌为首选，导管针入皮下固定，配以芬太尼等药物，2~3ml/h持续泵入

椎管内镇痛：
　　大量研究证实椎管内阻滞复合全麻完成胸部手术，同时使用硬膜外镇痛，能阻滞相应的Aδ、C纤维，和交感神经纤维，可有效阻断手术伤害性刺激引起的应激反应和炎性反应，促进胃肠功能的恢复，减少恶心呕吐，降低深静脉血栓和肺血栓的发生率，减少心血管系统和呼吸系统的并发症
硬膜外镇痛：
优点：效果可令人满意，在缺乏泵的条件下可经硬膜外导管间断推注给药
缺点：硬膜外血肿、呼吸抑制

蛛网膜下隙镇痛：
优点：镇痛效果好，皮肤瘙痒发生率低
缺点：不良反应发生率高，如恶心、呕吐、尿潴留，老年、体弱病人易出现呼吸抑制
禁用有刺激性的药物（如含防腐剂的吗啡）

药物用量比较（以芬太尼为代表）
口服给药比静脉给药高3倍，硬膜外剂量比静脉低3-5倍，蛛网膜下腔用量为硬膜外用量的1/2。

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  理想的镇痛药物应该是：起效快，作用时间中等，镇痛作用无封顶；无恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制
传统用于PCA的药物：
吗啡，芬太尼，哌替啶，其中以芬太尼使用广泛。近年新的镇痛药物应用于临床以趋广泛，如瑞芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼……

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硬膜外镇痛用药：
布比卡因、罗哌卡因、利多卡因或混合剂，罗吡卡因具有感觉运动分离的特点，对中枢和心脏毒性低，适合于硬膜外镇痛。
  禁止用刺激性药物注入硬膜外腔！！

静脉用药：
      吗啡、芬太尼家族（芬太尼、阿芬太
      尼、瑞芬太尼）、曲马多、可乐定、凯纷等

凯   纷：
属于非甾体类靶向镇痛药物
靶向镇痛：脂微球靶向聚集于手术切口部位，局部高浓度聚集，直接抑制前列腺素合成
平衡镇痛：与阿片类药物合用能显著增强镇痛效果
超前镇痛：升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化
   1h疼痛改善率达76.8%
   6h疼痛改善率达98.0%
中国新药杂志，2004，13（9）

药物用量的增减原则：
体重大增加用量，体重小减少用量
年龄大减少用量，年龄轻增加用量
视术中麻醉性镇痛药用量进行增或减

术后镇痛的管理：
目标
迅速消除疼痛，解除患者痛苦，防止转为慢性疼痛。
达到最佳的心理、生理功能
保证安全和控制药物不良反应
防止纠纷产生

术后镇痛管理人员的人选：
主麻醉医师？
住院医师？
护士？
退休的麻醉医师！

术后巡视人员的工作：
定期巡视访问患者，评估治疗效果
副作用，处理相关问题
必要的记录

术后镇痛的管理：
要与ICU、病房医师、护士长沟通，取得配合！

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阿片类药物常见副作用及处理：
呼吸抑制   罕见，多在大剂量短时间进入患者体内时呼吸频率变慢，<8次/分或SPO2<90%
处理：立即停药，强疼痛刺激，吸氧，静脉注射纳络酮治疗。必要时气管插管机械通气。
恶心呕吐
   预防镇痛药+抗吐药
   治疗：小剂量氟哌利多，地塞米松，氯丙嗪，纳络酮
其它：瘙痒、肌僵直、身体依赖性、体温下降、免疫抑制
  
术后镇痛存在的问题：
各级领导重视不够
各级医护人员认识不够
术后镇痛的专著不多

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这位前辈的幻灯做得很棒，我每次说到做幻灯就头痛，怎么弄啊？

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要想做得漂亮非一日之功，要努力，而且思维要开阔，要敏捷。

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我仔细看了，受益非浅。谢谢提供。