重磅！2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南来啦！

xiaozhuohc · 发表于 2018-4-21 13:05:24

重磅！2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南来啦！

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小伙伴们可能有所疑惑，又是气道管理，不是老生常谈的内容么，无数的推送里也阅读过无数次，还会有什么新的花样？

然而孔子曰：“吾日三醒吾身”，更何况医学发展日新月异。还有可能随着我们的成长，所有的医学知识或操作，都必然伴随着“经验”的积累。长此以往，从个人的角度出发，容易形成一种“迷之自信”——我搞不定的插管，换别人也不可能搞定，因为我不但天赋异禀，还经验老道。然而，这些所谓经验，到底是基于个人的，还是几个同行讨论得来的，还是基于医院的，还是基于专家的意见？小编认为，基于最新指南，反思自身的前期医疗行为后作出适当调整，以期在未来作出更加有利于患者的理念或实践改进，是所谓最有价值的“经验积累”。试问，我们都能做到吗？

具体到“气道管理”，尤其是“手术室外的气道管理”，不能马虎大意，更不能将就，因为这短短的几分钟甚至几十秒，一念之差的功夫，就“人命关天”，实在是太太太太太重要啦！因此，复习也好，探讨也罢，希望大家在花十几分钟看完此文后，能有所反思，有所收获。

在多个指南或其他总结里，我们都听过诸如“ＡＢＣＤＥ”这类概括，其中的A大多都是Airway，即气道，气道管理在多种医疗活动中的重要性可见一斑，同时这也是麻醉科医生在院内抢救中最重要的任务之一。关于气道管理，指南几乎年年有更新，虽然更新内容或许不多，各个国家之间可能也略有不同，但总体趋向于越来越完善，指导性越来越强。我们不喜欢推送长文，一是码字太累，二是完全没有阅读乐趣，读完后面的忘了前面的，最后花了好长时间也get不到重要讯息。今天我们采取的形式是，简单浏览最新指南，而后从几个重症或困难气道的实例，试图证实新的指南在气道管理中的实际指导作用。

闲言少叙，是时候祭出最新的指南了——发表于2018年2月BJA的《2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南》，是由来自英国的“困难气道协会”“重症监护协会”“重症医学专业学会”“皇家麻醉医师协会”等共同发布。指南共30页，貌似很长，我们就直接看图吧。

图1：团队组成及功能

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英国医疗机构的严谨通过此图依稀可见。一个插管团队，整的好像一场英超大战，有教练、前锋、中场、后卫、守门员，每个队员的站位、职能都无比明确——甚至罚下一人两人，怎么继续打赢，也有预案。此外，该指南认为，气道设备应在整个院内标准化，应将标准化的气道车推至床旁进行操作（国内实际上很难：成本极高，用到的机会又极少）。十分强调团队的作用：一次重症患者插管行动，需多成员的团队协作（国内似乎更难：流程基本是，电话通知麻醉科，等待，一人插管，成功：返回，失败：……）。指南还强调了领导者的作用，并要求其尽可能不参与具体操作，时刻保持全局意识。

图2：插管前检查清单

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此时再次强调了团队领导的作用：确保团队成员分配角色明确，并于团队分享插管的ABCD计划，同时征求意见。如非紧急气道，应考虑尽可能完善插管准备清单，明确各事项。反思了一下，我们往往关注患者与器材，对团队与困难的准备，往往相对弱一些。

图3：成人重症患者气管插管图示

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除了既往的推荐意见意外，更加强调了：
   1.最佳体位下的预给氧十分重要
   2.氯.胺.酮越来越受到青睐
   3.推荐使用肌松药，罗库溴铵或优于司可林
   4.反复尝试或与气道损伤及进展为下述CICO有关，应尽量避免
   5.有基本计划，同时必须有失败后的计划

图4：CICO图示

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指南强调：插管失败后，如声门上气道及面罩等皆供氧失败，应立即启动FONA，并无特定的氧饱和度指征。在过渡期间及FONA操作期间，应继续尝试此前的给氧办法。

基本三步骤：
1、一次插管失败后准备好FONA
2、面罩或SGA失败后打开FONA
3、宣布CICO时立即使用FONA

FONA基本器材：

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操作图示：

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如FONA失败，患者可能很快出现心脏骤停，这也是一种令人无比绝望的情况。或许可以尝试更低的位置行FONA，或尝试其他的气道开放办法（如经皮或手术气管切开术等）。

除上述代表性的重症患者插管流程外，还有特殊情况需注意。
1、已知或预期存在困难插管
一般而言，只有熟练掌握且经验丰富的临床医师方可尝试清醒气管插管，必要时可采取最小镇静方式。

当已知患者存在显著的气道狭窄时，几乎所有的选择都很困难，此时应仔细权衡清醒技术和患者的耐受性，因为与此相反麻醉诱导后迅速完成插管也有潜在的可能性。因此，患者出现严重不合作的情况时，常常还是需要麻醉诱导后（肌松药）进行插管。提倡“两手准备”：即诱导前确定中线并标记，一名操作者尝试插管，必要时其他人员准备行FONA。

2、肥胖
3、颈椎损伤
4、烧伤或烫伤

图5：MOCOHA评分

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此处列出了重症患者插管难度评分系统，≥3分提示有插管困难，日常工作中并不少见。所幸，我们一到场，难度评分自动降低1分😄😄😄

接下来，我们看几例病例：

病例1：
男性，51岁，胸骨后巨大甲状腺肿瘤
面罩加压吸氧SpO2 76%，并呈持续下降趋势
心率121次/分，血压测不出，动脉血气结果示PO2 52mmHg，PCO2 63mmHg
意识谵妄，烦躁不安，牙关紧闭
吸气相三凹征显著，口鼻均有大量分泌物涌出
经管医生请求予以气管插管支持

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