这篇文章是一位基层麻醉医师对剖宫产全身麻醉的思考，对剖宫产如何安全实施全麻并避免因超药品说明书用药引发法律诉讼提出自己的见解。全文较长，并附有新生儿窒息复苏细节，以供各位麻醉同道不时之需。如有高见，请不吝赐教。
1.为什么要实施全麻剖宫产？
剖宫产最常用的方式是椎管内麻醉，如硬腰联合麻醉、硬膜外麻醉或单纯细针腰麻，对母子的影响小且效果好。剖宫产一般不常规使用全身麻醉，目的是规避全身麻醉对胎儿的影响，从而也导致麻醉医师对剖宫产全麻的生疏和担心甚至恐惧。但有些产妇有椎管内麻醉的禁忌症，如孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作，脊柱外伤、腰腿痛，血流动力学不稳定，穿刺部位感染及脓毒症，脊髓或脊神经根病变，血小板减少，凝血异常；或者情况紧急，如严重胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫、严重胎盘早剥造成的大出血等需要以最快速度紧急剖宫产以解除母子生命威胁。此时可选的麻醉方式只有局部麻醉和全身麻醉两种。手术医生一般对局麻比较生疏，效果欠佳，手术进入腹腔后无法实施局部麻醉，疼痛刺激较强，即使辅助使用全麻药如丙泊酚、依托咪酯、氯.胺.酮等腹肌也不不松弛，影响手术进行。表面似乎对产妇和胎儿比较安全，实质上延误抢救时间，产妇痛苦，不够人道，在气道未控制情况下应用全麻药发生误吸风险概率比气管插管大，医务人员自我观感也不佳。而全麻可以消除产妇紧张恐惧情绪，提高胎儿氧分压和PH值，腹肌松弛，是此时的最佳麻醉方式。因此，麻醉医师不应该回避全麻，而应该主动研究掌握剖宫产全麻技术，提高麻醉质量，保障母胎安全，增加产妇舒适度。
2.《中国产科麻醉专家共识（2017）》中剖宫产全麻的相关内容
静脉麻醉药
（1）氯.胺.酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。
（2）丙泊酚：为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg)使用。丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。
（3）依托咪酯：静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评分与硫喷妥钠相似。适用于血流动力学不稳定的孕妇。
麻醉性镇痛药
常用的全麻和镇痛药物如咪达唑仑、芬太尼族、吗啡、哌替啶不宜用于全麻和术中镇痛。
瑞芬太尼：瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。
肌肉松弛药
临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0～1.5mg/kg。罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6～1.0mg/kg。
注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非实际体重计算。
吸入麻醉药
七氟醚MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。
全身麻醉实施与管理
适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。优点是诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。风险：可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。
A.评估检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。
B.检查上肢静脉通道是否通畅。
C.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～7.0号气管导管，以及预防气管插管失败的器械。
D.插管可选择快速顺序诱导。
E.诱导前吸纯氧3min～5min，或深吸气5～8次（5～6L/min）。
F.手术的各项措施（如消毒、铺巾等）准备好之后开始麻醉诱导。
G.采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯.胺.酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。
H.麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。
I.避免过度通气，防止胎儿酸中毒。
J.胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。
剖宫产中常用的血管活性药物
1）去氧肾上腺素：对α受体有强的兴奋作用，对α1受体的激动作用远大于α2受体，作用较弱而持久，毒性小，使收缩压和舒张压升高，可反射性兴奋迷走神经，减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉50～100μg缓慢注射。
2）盐酸甲氧明：高选择性α1受体激动剂，仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉2～3mg缓慢注射。
3）麻黄碱：直接兴奋α、β受体，也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用，从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生儿酸血症的发生率。推荐用法：酌情静脉注射5～15mg。
3. 对全麻剖宫产的疑虑和争议
虽然全麻剖宫产速度快，肌肉松弛完全，对尽快取出胎儿挽救生命极为有利，但有些药物可快速通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿出生后呼吸抑制，有些药物因降低血压而对大出血、休克者不利，因此，剖宫产全麻需要量身定做，尽量选择对胎儿影响小的药物。有些药物在麻醉科实际临床应用中和药物说明书还有冲突，有可能成为麻醉医师的陷阱，容易卷入法律纠纷。如何结合国情，规避法律风险，是麻醉医师面临的挑战。
虽然《中国产科麻醉专家共识（2017）》中对剖宫产全麻的相关内容作出了推荐，但在中国司法实践上，药品说明书具有法律效力，是法官判案的主要依据，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要共同承担相应法律责任。超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险。
丙泊酚说明书中明确表示：孕妇和哺乳期妇女禁用。曾经有因分娩镇痛转剖宫产硬膜外麻醉效果不佳辅助应用丙泊酚而吃官司赔钱的（可在新青年麻醉论坛搜索查阅），在讨论时权威专家也曾建议规避此药物。美国有研究认为丙泊酚2.8mg/kg组新生儿Apgar评分和神经行为评分显著降低（比照硫喷妥钠），另外一些研究认为只要不超过2.5mg/kg或输注小于6mg/(kg·h)对胎儿神经行为评分和保持自主呼吸的时间没有影响（（Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>-连庆泉姚尚龙主译，人民卫生出版社2016年出版第470页）。由于硫喷妥钠退市，在美国丙泊酚是作为全麻剖宫产的常规药物使用的（2~2.5mg/kg）。
瑞芬太尼说明书中表示：本品可通过胎盘屏障，产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险。本品能经母乳排泄，因而孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。在必须使用时，医生应权衡利弊。从瑞芬太尼代谢特点来看，其是由血浆中非特异性酯酶代谢，不经过肝脏，代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，和诱导后至取出胎儿的手术时间差不多，相对安全。也就是说，如果发生新生儿呼吸抑制时有积极的人工通气措施，保障其安全度过该药对新生儿呼吸的作用期，就能既消除产妇痛苦，又有效地保障新生儿安全。但因胎儿宫内窘迫而行剖宫产手术的需要小心，胎儿取出后有严重问题而未能即时解决需要进一步治疗时有可能被卷入纠纷。
在《中国产科麻醉专家共识（2017）》中推荐丙泊酚，与说明书有冲突；推荐瑞芬太尼，在推荐的实施方案中却没有见到瑞芬太尼任何内容。在美国的全麻剖宫产常规中只使用丙泊酚和琥珀胆碱，没有镇痛成分，产妇术中知晓发生率高可能也与此有关。全麻仅用丙泊酚和琥珀胆碱或罗库溴铵，插管反应任何预防？手术疼痛任何避免？都没有相关解释。
七氟烷说明书在孕妇及哺乳期妇女用药注意事项中说：七氟烷可松弛子宫肌肉，用于产科麻醉须小心观察。Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>第471页说：挥发性卤化剂是剖宫产全麻最常用的维持用药，可使产妇发生血压下降（导致胎盘血流量减少）和宫缩乏力。说明七氟烷可以用于剖宫产麻醉。
在上述药品说明书中，丙泊酚孕妇禁用；瑞芬太尼孕妇不推荐使用，在必须使用时，医生应权衡利弊。这其实是个坑。从理论和国内外实践上，丙泊酚和瑞芬太尼用于全麻剖宫产是安全的，但说明书没有同步改变，因为变更说明书既麻烦又增加成本。而全麻剖宫产大多是由于各种原因危及胎儿生命才实施的，胎儿本来就有缺血缺氧窘迫症状或有先天缺陷，一旦新生儿情况不佳，产妇及其家属首先要追究的就是麻醉药物对新生儿是否有抑制作用。法官判案依据多以药品说明书为准，一旦所用药物与药品说明书适应症不符，几乎难免赔偿。
4.如何规避争议药物实施剖宫产全麻？
实施剖宫产全麻，除了要考虑麻醉药物对胎儿的影响，还有下列问题：产妇胃肠排空缓慢，易发生反流误吸，常规视为饱胃（也有一些研究认为胃肠排空障碍并没有以前所强调的那样严重）。产妇因有水钠潴留气道水肿应选ID6~6.5等偏细气管导管。产妇一旦发生困难插管十分棘手，应引起重视。实施剖宫产全麻最好有足够人手和良好的配合。
药物设备准备 打开氧气源、麻醉机、监护仪，准备依托咪酯、氯.胺.酮（稀释成20ml）、罗库溴铵、（丙泊酚和瑞芬太尼泵注制剂）、硝酸甘油（稀释成20ml）、去氧肾上腺素或甲氧明（我科用间羟胺<稀释成20ml>）、麻黄碱、阿托品等麻醉诱导及急救药品，准备好吸引器和粗/细口径吸引管、可视喉镜，ID6.0～6.5气管导管等插管材料。新生儿急救备：新生儿简易呼吸器、喉镜柄和0号喉镜片、ID2.5~3.0气管导管、0号喉罩、6F吸痰管、肾上腺素（稀释10倍）、碳酸氢钠（5%原液稀释成2.5%）、生理盐水。
麻醉诱导和维持 开放上肢静脉通道，监护，右臀部垫高。面罩6L/min纯氧深吸气8次（紧急手术）或>3min（非紧急手术）。静脉诱导不用丙泊酚，用依托咪酯0.2mg/kg和氯.胺.酮1mg/kg，罗库溴铵1mg/kg，血压正常或高血压者静脉注射硝酸甘油100~250μg 1分钟后气管插管（血压低者不用）。依托咪酯消除意识，对循环呼吸没有影响。氯.胺.酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药，和依托咪酯合用还可有效避免术中知晓（剖宫产全麻术中知晓率较高）。但氯.胺.酮对内脏镇痛作用效果差，牵拉内脏仍有反应，合用依托咪酯可能会减轻，如果是择期手术可在诱导时用瑞芬太尼50μg静注或在气管插管后加5%七氟烷短时间吸入以消减内脏疼痛，但胎儿取出后可能需要短时间辅助呼吸。因胎儿宫内窘迫急诊手术的可不用瑞芬太尼以规避新生儿呼吸抑制风险。由于依托咪酯和氯.胺.酮均无降低血压作用，氯.胺.酮甚至会升高血压，对血压正常或高血压者实施气管插管可发生较严重的高血压，应用硝酸甘油可降低血压（对妊高症者气管插管特别有利），抵消氯.胺.酮副作用，预防插管反应，又能松弛子宫，避免过强宫缩压迫脐带导致胎儿供血不足及加剧胎盘早剥出血。硝酸甘油说明书：尚不知是否引起胎儿损害，故仅当确有必要时方可用于孕妇。《实用产科麻醉》（黄宇光主译人民卫生出版社2010年出版）中说硝酸甘油具有松弛子宫作用，起效快，持续时间短，作用明显。可用于解除胎头嵌顿、取双胎的第二胎、手工剥离胎盘、子宫内翻或胎头外倒转术。《无痛分娩中国行产科麻醉实施细则2015》中剖宫产或胎盘滞留刮宫可用硝酸甘油松弛子宫。因此，诱导时应用硝酸甘油不易引起纠纷。待意识消失后可以实施环状软骨压迫3kg力（有争议），饱食病人宜上半身抬高。加压通气有反流误吸风险，饱胃者可以不通气（如果已发生反流需立即平卧位并使头偏于一侧同时清除口腔内容物）。1分钟后可视喉镜下插管，插管成功套囊充气后立即手术取出胎儿。要求手术医生操作熟练迅速，切口要大于平时所作切口，以最快速度剖腹取胎。如手术复杂，5分钟后未能取出胎儿，可追加依托咪酯0.2mg/kg。剖开子宫后即降低七氟烷至0.5MAC或停用，取出胎儿后加咪达唑仑（可减轻氯.胺.酮副作用和预防术中知晓）和芬太尼类镇痛药（如芬太尼或舒芬太尼），丙泊酚和瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉。个人认为，在静脉诱导时合用吸入麻醉或瑞芬太尼50μg静注可以减轻内脏疼痛，对产妇有利，对胎儿也没有明显害处。挥发性卤化剂可快速透过胎盘，迅速与胎儿组织平衡，发生某些胎儿抑制作用。在紧急剖宫产使用挥发性麻醉药物时，这种抑制的临床意义较小，因为大量药物透过胎儿前胎儿已经娩出（尤其在子宫胎盘功能不全是紧急剖宫产原因的时候）。此外，产妇的气管插管反应也可以抵消挥发性卤化剂引起的低血压（《Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>》-连庆泉、姚尚龙主译，人民卫生出版社2016年出版第471页）。由于成人吸入麻醉诱导起效时间较慢，而且实际上七氟烷气味并不好闻（水果香味只是厂家的宣传而已），所以一般不作为成人快速诱导用药。但七氟烷可以辅助用于内脏镇痛，补充氯.胺.酮的不足。瑞芬太尼可以用于预防插管反应和手术镇痛（包括内脏镇痛），时效短，对新生儿呼吸抑制没有想象的严重。如果担心胎儿出生后呼吸抑制，可以对胎儿短时间人工通气处理过渡一下。当然，剖宫产全麻应用瑞芬太尼属于超说药品明书用药，如果有胎儿宫内窘迫症状，担心引发纠纷，可以不用瑞芬太尼可以规避风险，气管插管后吸入七氟烷以减轻内脏疼痛，并用硝酸甘油抑制血压升高。
5.新生儿窒息复苏处理
胎儿取出置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位），必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物（限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过 100mmHg<13.3 kPa>）。经保暖、擦干、刺激等常规处理后（脐带留5~10cm夹住暂不处理，用于脐静脉穿刺或置管），如果呼吸、反应不佳，且羊水无胎粪污染，可以插入1号喉罩高频率通气。如果羊水胎粪污染，首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在 20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。插管方法：直接喉镜（新生儿喉镜片）暴露咽喉吸净羊水和胎粪（极重儿可直接用棉签擦拭影响视野的污染物），插入ID2.5（早产儿）或ID3（足月儿）气管导管。正确的持镜应是左手前四指持喉镜，拇指和除小指外的另外三指对捏镜柄的下三分之一处（接近镜颈），掌心需保持中空，喉头高者可以用左手小指按压甲状软骨，必要时导管用细管芯塑形。插入深度（cm）＝体重(kg)＋6（导管前端指示线平声门，胸片下导管尖端平第二胸椎）。插管成功后用手指固定导管（此时应尽快吸痰通气以免用胶布固定气管导管时耽误抢救时间）并立即经导管插入F6吸痰管吸净气管内羊水和胎粪（吸引时间应<10秒，极重儿应在1~2秒内吸净），行高频率通气，并用胶布固定气管导管。
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发表于 2018-10-11 17:55:03
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