闲话麻醉医生的“内科思维”

dlzhangyu · 发表于 2019-10-8 10:54:42

题记：本文最初写于6年前我刚结束内科轮转的时候，最近备课又翻出来看了看，觉得还不错，稍加修改在此和大家分享。

在外人眼里，麻醉医生就像医院里的特种兵，什么都会，无比帅气，可是从麻醉科主任角度看，“小麻”们只要不出事就好，再从院长角度来看，估计觉得麻醉医生只要能完成手术，为外科把关，减少手术事故就行。如果给麻醉医生颁发终身成就奖，奖名多半叫“安全麻醉10000例无事故”奖了。

这次要谈的“内科思维”还得从一个病例说起。一中年男性，56岁，身体条件不错，长期从事重体力劳动，肌肉发达，术前心脏超声提示肥厚性心肌病（SAM征阴性），行肺叶切除术，术毕送ICU，第二天死了，医务部组织专家鉴定，ICU首先陈词，患者行开胸手术，手术和麻醉时间长，存在急性心肌损伤的危险因素，所以患者死了。外科反驳道，我们没有开胸，用的是胸腔镜，手术时间3小时，不算长，故手术原因导致的心肌损害的原因不成立。麻醉科接着说，患者有肥厚性心肌病，关键在于控制心室率，维持血压，术中心率在50-60，血压正常，术后送往ICU之后由于镇痛不完善，使心率长时间在120-140，导致心肌氧供失衡，循环恶化，这是患者死亡的根本原因。最后专家组结论是，ICU虽然有责任，但外科术前对风险认识不充分，其次麻醉知道风险很高，却没有阻止外科手术，故外科和麻醉各赔一半。

这件事给我印象极其深刻，当时科室内就组织了至少两次学习，学习肥厚性心肌病的病理生理。之后不久我就去内科轮转了，轮转时才知道原来内科大夫都知道这件事，然后我就问一个比较德高望重的心内科大夫的看法，因为他和外科、ICU、麻醉都无利益冲突，立场算是中立，他讲，首先，ICU死亡本来就高，去的肯定都是重的，你要觉得不重，那就别往ICU送啊，你送来的都是重的，一出事还指责ICU，那ICU的工作就没法开展啦；其次，从ICU处理的流程来看，别人给了50mg杜冷丁镇痛了啊，即是说镇痛不完善，从流程上看别人也没有犯原则性错误；最后，这么危重一个患者的手术需要各个部门紧密配合，如果成功了那说明医院综合实力强，但要是失败了，肯定是有地方存在短板，那外科和麻醉事先都知道有这风险，为什么一定要做？听了这番话，各位是不是有点明白了什么叫“内科思维” ？

在心内科的时候，患者诉胸痛，那就赶紧做冠脉CT或照影，但在呼吸科的时候，患者一说胸痛，那先做肺动脉CTPA，除外有没有肺梗，如果除外肺梗的话再怀疑冠脉问题，那就转给心内去处理。当时我也不明白，为何不现先除外冠脉问题再考虑肺梗的问题呢，后来慢慢也就习惯了，毕竟术业有专攻，最重要的在于，在呼吸科考虑肺梗和在心内科考虑冠脉狭窄是情理之中的，事后如果出现纠纷，即使你没判断正确，只能证明你水平不行，但也不构成原则性错误。有个心内科大夫讲：治病就严格按照指南来治，按照医疗常规来办事，即使出了事故也赖不到我头上。
从这一点来讲，要想安全麻醉，不被外科大夫拖下泥塘，首先得具有这样的“内科思维”，术前访视是相当重要的一个环节，比如患者心电图看不懂了，或者PCI术后没吃抗凝药，或者患者诉昨夜胸痛，赶紧让外科找心内科会诊，完善会诊意见中的各项检查，一切按照诊疗常规和指南来办，如果心内科没有给出心脏病相关的诊断，那事后即便出了问题，麻醉医生也是按照常规请心内科会诊过的，没有原则错误。

对于麻醉医生来说，其实也治病，低钾血症，二氧化碳蓄积，失血性休克这些难道不是病吗？但这些病通常不需要鉴别，直截了当，容易处理。但是鉴别诊断却是麻醉医生的弱项，自我反思一下，觉得还是对病理生理和内科诊断理解得不够深刻。有时在论坛里看战友发的病例讨论，有些只注重麻醉过程的处理，而忽略了患者的既往病史和术前情况，不考虑这些背景情况去单独讨论麻醉是有失偏颇的。例如如果怀疑肺梗，那术前有无肺梗的危险因素，对于内科大夫来讲，这些肯定是需要考虑并鉴别的，而麻醉医生可能就忙于各种操作，忽视了这些关键因素。

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2019-10-8 10:32 上传

比如最近国庆比较火的电影《攀登者》里面，章子怡在高原咯血，吴京通过无线电指导多喝热水，虽然肺水肿的大原则还是要以“限水”为主，这种做法多半是为了电影渲染艺术效果，固然不科学。但作为内科医生他的典型思维应该是这样的：第一高原肺水肿打问号，第二鉴别是否低温冻伤性肺水肿，第三鉴别是否为低温肺栓塞后肺水肿。不同的诊断对应的处理有时是完全不同的。个人体会麻醉中只要不犯原则性错误，即使有点小错误一般是不至于造成严重后果的，但重要的是一定要在医疗原则和规章制度的框架下处理问题，要有1-2-3-4-5这样的鉴别思路，这样才不至于犯一些低级错误，最近几年流行的病例讨论其实也是在培养麻醉医生的这种“内科”思维。

话说回来，我在内科轮转的时候比较喜欢接手危重患者，为什么呢，因为这样的患者诊断简单，对症治疗就可以了啊，病历也好写，诊断依据明确，不用鉴别诊断，比如像肺心病伴心衰呼衰这样的病人，患者多次入院，病例可以复制既往入院记录，二是家属的治疗期望值不会太高，即便出现点问题也容易沟通。而像一些中轻年患者，比如发热原因或咳嗽原因待查这样的病，那就难伺候了，首先患者病情不重，一天闲着没事就会总来咨询各种问题，其次家属对治疗期望高，难以接受失败的结果，要知道，书上明确说了，就是有10%的发热是诊断不明的，叫不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）。

在呼吸科还遇到过一个28岁年轻患者，3个月前做过因颞叶动静脉畸形行开颅手术，本次因胸痛入院，赶紧查肺动脉CTPA，发现肺梗，给家属交代病危，患者家属当时就不理解，说这么年轻怎么会肺梗呢，你给他讲有肺梗的危险因素和客观证据，患者家属就说自己文化低，听不懂。所以术前访视时也得留意患者家属，如果他们对治疗和麻醉期望太高，一定要提前给他们“降温”，免得术后麻烦，我觉得这也是“内科思维”的一部分。

在呼吸科轮转和心内科明显不同，心内科基本诊断比较容易，药物选择比较多，治疗方案很多，而呼吸科通常是诊断很困难，治疗方案倒是很简单。所以个人感觉以后要轮转的同志，如果时间有限，心内呼吸只能选一个的话，还是选呼吸吧，呼吸科更能锻炼这种内科思维。呼吸科大夫其实相比心内科更具有挑战性，虽然收入比心内科少很多，但收入和难度不成正比的情况很多，这些题外话先略过不表。

为什么说呼吸科大夫更具挑战呢？因为呼吸科的病大部分是诊断不明白的，像间质性肺炎，发热，咳嗽这些病，每一种病都有自己独特的病理生理，所以呼吸科大夫的思维总是绕着圈走的，比如一个咳嗽原因待查的患者，首先考虑常见的5个病因，药物啊（比如ACEI），有无鼻炎（上气道咳嗽综合征？），夜间是否重（哮喘？），与进食或体位有无关系（胃食管返流病？），有无粉尘或过敏原接触史（咳嗽变异性哮喘？），这一圈转完后如果还是没有定论，那再继续考虑其他少见原因，比如扁桃体肥大是慢性咳嗽的少见病因等等。

另外一点是，呼吸科的治疗通常和心内科是相反的，比如心内科常用beta阻断剂，而呼吸科常常用beta激动剂，所以在呼吸科接患者的时候首先要鉴别心脏方面的病，如果是心衰那治疗策略就完全不一样了。有一次从门诊收上来一个瘦小老太太，感冒后间断咳嗽1周，无发热，无咳痰，我就先查查体，发现老太太肝大，老太太可以平卧，但平卧的过程中会咳嗽，一推肝，老太太咳嗽得就更厉害了，然后我听了听肺，也没有明显的干湿罗音，下肢也不水肿，接着我问老太太有没有风湿，老太太说有，以前因为心脏病住过院，我想这不会是心衰吧，就先急查了常规的BNP、心肌标志物，D二聚体，血气等指标，然后赶紧给老太太联系胸CT和心脏彩超，结果心脏彩超结果提示LEVF 20%，心脏扩大，室璧运动减弱，过一会儿胸CT也出来了，双肺间质改变，提示肺水肿，未见炎症改变，于是赶紧联系心内科，当天给转过去了。这老太太如果按呼吸科的套路那肯定是雾化加抗生素，多半就延误诊治了，而且老太太可以平躺，容易造成假象，可能是因为她瘦，不怎么运动，心脏负担相对较小，所以即使心衰了症状也不典型。后来虽然折腾了一圈，但家属还挺感谢我，最后才想起来告诉我说老太太五年前因为心衰住院治疗，我呵呵一笑。

有一次收了个奇特的患者，老年男性，75岁，既往诊断多系统萎缩，是一种神经疾病，类似于脊髓多发硬化，就是逐渐丧失运动和语言能力，这个老头来的时候因为发热2天来的，我夜班时候接诊的患者，当时一听双肺全是湿罗音，加上发热首先还是考虑肺炎，这个患者没有行动能力，也无法说话，查体无法配合，那要鉴别心衰其实是很困难的，当时我也没想心衰的事儿，后来他家属说老爷子有时候吐粉红色痰，这才让我一下警觉起来。第二天给老爷子约了床旁超声，一看肺动脉宽，压力升高，这才验证了右心衰的猜测。内科讲症状、查体和辅助检查，三者是缺一不可的。

其实这样的鉴别诊断病例还有不少，但毕竟时间有限。个人体会，麻醉医生的内科思维首先需要对病理生理解得比较透彻，这样才能鉴别诊断，其次内科思维还体现在术前访视患者时，问病史，查体和辅助检查三者缺一不可。当这些准备活儿都做好之后，再把精力集中到麻醉方案的制定上，我觉得优秀的麻醉医生总能把危险因素先在手术之外解决了，所以才能悠闲地静观手术变化，否则你忙得上蹿下跳，天天费劲抢救，领导和外科大夫还觉得你做得不好，这样就很不明智了。

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thunder66163 · 发表于 2022-6-10 17:09:32

长文，拜读了的。。。涨知识

tabgguo · 发表于 2022-5-8 11:52:57

楼主写得真的特别好，特别支持！

wuxucai · 发表于 2020-3-20 09:42:06

确实，目前咱们麻醉医师的临床视野不够开阔

原宗宝 · 发表于 2020-3-10 16:35:38

不是兄弟们不厚道，主要院领导太草包，出了事给麻醉背锅

dlzhangyu · 发表于 2019-11-6 23:52:10

kiki-mahua 发表于 2019-11-3 01:36
我只想说那个56岁有肥厚型心肌病行肺叶切除的，你都说术前干重体力活，那他后面术前检查有什么异常了吗，这 ...

该患者术前几十年长期从事重体力劳动，有高血压，这是导致其心肌肥厚的病因，但并不意味着手术前几周还既然继续重体力劳动，心肌重构后就能难变回以前的状态了。该患者术前活动耐量依然至少是 5～7 METS，没有太大问题。室间隔具体多少我也忘记了，但肯定>13mm，术后如果长时间心率很快，是容易导致心肌缺血的。

千觞难一醉 · 发表于 2019-11-5 23:23:06

我觉得楼主写得非常好，2个月前刚去呼吸科轮转过，跟楼主说的一样，确实，麻醉医生的临床思维能力感觉要差很多，咱们其实应该最好是先去内外科都轮转之后，培养了足够的内外科临床思维之后再去干麻醉是如鱼得水的，因为我觉得麻醉科医生更像是通才，为什么国外的麻醉医师收入要比外科的收入都高呢？原因在于国外的麻醉医生都是在内外科轮转多年之后，特别优秀的，将内外科知识融合贯通的才会去选择当麻醉医生，因为这个专业是一个平台科室，内外科知识都需要，既需要知道一个基础疾病多的病人术前应如何调整，也要知道这个手术关键步骤以及对病人的影响，通过药物和麻醉技术的干预来让病人安全的度过手术这关，活着进手术室，再活着出去，这就需要很高的临床知识和技能水平了！

qqh751110 · 发表于 2019-11-5 15:09:51

了解病情，术前访视是关键

kiki-mahua · 发表于 2019-11-3 01:36:29

我只想说那个56岁有肥厚型心肌病行肺叶切除的，你都说术前干重体力活，那他后面术前检查有什么异常了吗，这里你只说他们评估不到位，是哪里评估不到位，是术前检查哪项不正常还是平时有哪里不舒服，如果都没有，那又是什么理由说评估不到位，希望可以有他进一步的资料

lomazui · 发表于 2019-11-2 17:41:16

支持一下楼主，觉得写得不错，我们确实也应该要有强大的思维，方方面面都要想到，既不能伤了外科，也不能被一些外科挖的坑所填埋，所以我们必须得把一些基础理论，病理生理这块也要研究得很好，我觉得这个特别有用。

anesthesia · 发表于 2019-11-2 11:16:41

楼主讲的非常棒。
真的是工作时间越久，越能体会到这一点。
麻醉医师不能只看麻醉专业的书籍，涉猎面一定要广。

nanzhu125 · 发表于 2019-11-2 07:38:04

麻醉无禁忌这种说法不对！没有提前对患者评估，危险太高了！

shijunling88 · 发表于 2019-11-1 10:26:06

受教了！感谢楼主！基层医院达不到这样的水平！

15897990298 · 发表于 2019-11-1 00:17:16

是的心太累，也在心内科轮转的我感同身受，

liangxqinq · 发表于 2019-10-29 19:14:04

纠结的麻与痛发表于 2019-10-12 18:22

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写的不错，点个赞，麻醉医生别盲目自大，国内的这些麻醉医生，有他这个认知的不多，基础学科学的好不好，直 ...

重症医学科的思维方式也有他们的内科局限性，就是他们常见的病例的血液丢失是相对稳定的，而不像麻醉科监控的血液丢失都是进行性，那种术中大出血却没血输的无助感只有麻醉科医生才能深深体会

soleaji · 发表于 2019-10-23 22:14:38

问病史，查体和辅助检查三者缺一不可。
支持楼主。现在医生太忙，看病人时间太短，很多就只注重本科的体征，和病史，少全身体检，就如楼主上面提的呼吸科收的那个老太太，

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