实用技术 | 超声引导腹横肌平面阻滞和腰方肌阻滞

xiaozhuohc · 发表于 2020-3-6 22:46:57

本帖最后由 xiaozhuohc 于 2020-3-6 22:51 编辑

实用技术 | 超声引导腹横肌平面阻滞和腰方肌阻滞

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编译：厦门大学附属中山医院麻醉科柴彬
指导老师：首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科王云

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前言

超声引导腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞已成为腹壁手术术后常用的镇痛方法。由于TAP阻滞仅限于腹壁的麻醉或镇痛，且阻滞平面高度依赖药液在筋膜间隙的扩散，因此，神经阻滞专家提出了几种新的区域阻滞技术，这几种新的阻滞技术，要么复合TAP阻滞联合镇痛，要么作为单一的镇痛方式。多种入路的腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB），可以提供腹部的躯体镇痛和内脏镇痛，被认为是腹部手术更好的镇痛选择。目前的证据，主要是病例报告，表明不同入路的QLB有不同的镇痛效果和作用机制，未来尚需进一步研究确认。与TAP阻滞相比，经肌肉QLB（即QLB3或TMQLB）和QLB2阻滞平面更广，镇痛维持时间更长（QLB阻滞平面：T4-L1，而TAP阻滞平面：T6-T12）（图1和图2）。本章重点介绍TAP阻滞和较新的QLB的基本操作原则，对于QLB的相关信息，由于基于结果的研究较少，所以相关证据质量有限。

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图1：外侧入路腹横肌平面（TAP）阻滞和腰方肌阻滞1（QLB1）前方视图。TAP阻滞注射20ml造影剂，可以观察到从第12肋到髂嵴之间的后外侧扩散。QLB1，注射20ml造影剂，可以观察到造影剂朝向横突扩散，且沿着胸腰筋膜向头侧扩散至第11和第10肋间隙。

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图2：外侧入路腹横肌平面（TAP）阻滞和腰方肌阻滞1（QLB1）后方视图。TAP阻滞注射20ml造影剂，导致从第12肋到髂嵴的后外侧扩散。QLB1，注射20ml造影剂，导致造影剂朝向横突扩散，且沿着胸腰筋膜向头侧扩散至第11和第10肋间隙。

解剖

腹横肌平面是位于腹横肌表面的筋膜平面，腹横肌是腹前外侧壁最内层的肌肉。腹横肌前方，上部肌纤维位于腹直肌后方，止于剑突。腹横肌后方的腱膜和腹内斜肌的腱膜融合并附着于胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）。在腹横肌平面中，肋间神经、肋下神经和L1神经相互交通，形成上腹部、下腹部TAP神经丛，支配腹壁前、外侧，包括壁腹膜。因此，TAP阻滞需要阻滞上腹部（也称为肋下或肋间）TAP神经丛，以及位于旋髂深动脉附近的下腹部TAP神经丛。

肋缘下入路TAP阻滞，理论上可阻滞走行于腹直肌后鞘和腹横肌平面之间的T6-T9肋间神经终末支。外侧入路TAP阻滞，探头轴向放置在在肋弓和髂嵴之间腋中线位置，注射靶点在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，可阻滞T10-T11肋间神经和T12肋下神经。值得注意的是，脐周由T10肋间神经支配，TAP中的L1神经不能被外侧入路TAP阻滞，需要髂前上棘内侧的前路TAP阻滞（经典的探头放置位置为髂前上棘朝向肚脐）。本文还描述了一种通过Petit三角后方入路TAP阻滞。TAP阻滞可提供包括壁腹膜在内的腹壁的躯体镇痛。

腰方肌（quadratus lumborum，QL）位于腹后壁深面，腰大肌后外侧（图3）。腰方肌起源于后方髂嵴和髂腰韧带，附着于第12肋和L1～L5横突。腰方肌有协助腰椎侧屈的作用。

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图3：腰方肌（QL）的4个视图：A：背部视图，腰方肌被竖脊肌和背阔肌覆盖。B：背部视图，剔除竖脊肌和背阔肌，显示腰方肌的起、止点。C：腰方肌的前方视图，左侧腰大肌被切断，显示脊神经腹侧支在腰方肌前方通过。D：腰方肌横截面视图，显示腰方肌周围肌肉及腰方肌与肾脏的关系。

胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）由前、中、后三层组成（图4）。TLF的后层与背阔肌坚韧的腱膜形成附着（看后面的精细解剖，二者实际上贴合的很近）。TLF三层与腹内斜肌和腹横肌融合腱膜有延续。

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图4：胸腰筋膜（TLF）的不同层次；

TLF的后层覆盖竖脊肌的表面。在腰段，TLF后层从内侧的棘突延伸到竖脊肌的外侧缘，在外侧缘与TLF的中层融合，形成所谓的侧缝（lateral raphe），这是一个由致密筋膜组织形成的柱状缝隙结构，从髂嵴延伸到第12肋。TLF后层中最深的一层被称为椎旁支持带鞘（paraspinal retinacular sheath，简称PRS，这里我解释一下，看图5右下角TLF后层放大后的精细解剖，7和9这两层结构构成了后层的浅层，而PRS则构成了TLF后层的深层，确切来说，TLF后层的浅层、深层是贴合在一块的，仅放大后可见），椎旁支持带鞘包裹竖脊肌。腰筋膜三角（lumbar interfascial triangle，LIFT）由竖脊肌外侧缘（基底部）、椎旁支持带鞘（PRS，包裹竖脊肌外侧缘）及上面覆盖的TLF后、中层（两个侧边）和侧脊lateral raphe（顶点）构成。TLF的中层将腰方肌和竖脊肌分隔开。TLF的前层覆盖腰方肌的前面。

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图5显示：胸腰筋膜的中层MLF由3种不同的结构组成：1这条虚线表示腰方肌的封套筋膜；3这条虚线代表PRS，也被称为椎旁支持带鞘，为胸腰筋膜（PLF）后层的深面筋膜；2为两条虚线1和3之间的粗黑线，代表腹横肌和腹内斜肌融合腱膜的延续。

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图6：腰筋膜三角（lumbar interfascial triangle，LIFT）由竖脊肌外侧缘（基底部）、椎旁支持带鞘（PRS，包裹竖脊肌外侧缘）及上面覆盖的TLF后层、中层（两条侧边）和侧脊lateral raphe（顶点）构成。怎么理解这句话，看图6标出的黄色三角形及三角形底边，侧边和顶点对应相应的结构就一清二楚。竖脊肌外侧缘及包裹外侧缘的椎旁支持带鞘构成LIFT基底部、腹横肌腱膜后层接续TLF后层构成LIFT一个侧边，腹横肌腱膜前层接续TLF中层构成LIFT另外一个侧边，LIFT顶点称为侧脊（lateral raphe），侧脊是我自己的理解翻译的中文名称，国内有的专家称为侧缝。我个人觉得： lateral raphe需要翻译为腔隙的时候，翻译为“侧缝”；英文需要翻译为三角顶点的时候，翻译为“脊”更合适一些。

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图7：LIFT解剖图像，胸腰筋膜中层是个混合结构，所以，图8标识为Blend MLF。椎旁支持带鞘（PRS）是完全包裹竖脊肌的，所以，椎旁支持带鞘（PRS）腹侧有一部分和胸腰筋膜中层是贴合在一块的，所以，LIFT实际上是胸腰筋膜后层和中层之间的一个三角形筋膜间隙。精细解剖太复杂了，我也是啃了好久现在还是有点迷糊。

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图8：LIFT的立体解剖示意图，注意腹横肌腱膜的分层和胸腰筋膜后层、中层的接续，腱膜前方分叉和后方分叉主要是指腹横肌的腱膜。注意椎旁支持带鞘（PRS）的立体解剖和侧缝（LR）的立体解剖。

图片5-8来源：Schuenke M D., Vleeming A., Van Hoof T., Willard F H.(2012). A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia. J. Anat. 221(6), 568-76. doi:10.1111/j.1469-7580.2012.01517.x

腹横筋膜（TF）是腹腔内覆衬在壁腹膜下的筋膜组织，是腹内筋膜的一部分。腹横筋膜的外表面内衬于腹横肌、腰方肌和腰大肌的深面。腹横筋膜与膈后的胸内筋膜相连，此处腹横筋膜增厚接续为内侧和外侧弓状韧带（图9），在腰方肌和腰大肌筋膜平面注射药物后可能会沿此通道扩散到胸椎旁间隙（图10）。因此，当局麻药注射到腰段腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面时，药液可能会向胸椎旁间隙扩散（QLB3扩散路径尸体解剖相对明确，但QLB2尸体解剖和作用机制尚不明确，QLB2注射在LIFT怎么到达胸椎旁？）。TLF的前层与腹横筋膜相融合。横跨腰方肌的髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经位于腰方肌和腹横筋膜之间。每侧4条腰动脉经过腰大肌和腰方肌的后方，穿过腹横肌腱膜，最后进入腹横肌平面内（图11）。

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图9：蓝色箭：外侧弓状韧带，绿色箭：内侧弓状韧带

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图10：矢状面显示下胸段椎旁间隙和腹膜后间隙的筋膜关系。

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图11：横断面显示腰方肌及其与腰神经根腹侧支（黄色）和腰动脉腹侧支（红色）的关系。

肾下极位于腰方肌前方，深吸气可达到L4水平。因此，在进行腰方肌阻滞时，应注意到肾下极，因为肾脏仅通过肾周脂肪、肾筋膜后层、腹横筋膜和TLF前层与腰方肌相隔。总之，行腰方肌阻滞时应显示肾脏下极，以避免肾损伤。

病人定位和超声

对于QLB，侧卧位优于仰卧位，因为它提供了更好的人体工效学和脊柱周围相关解剖的超声图像。通常选择低频（2-5MHz）超声探头，轴向放置在肋弓和髂脊之间，显示侧腹壁三层肌肉和腰方肌。
对于单次阻滞，建议使用22G短斜面针，而置管则使用18-21G 10cm带延长管的Tuohy针。配合外周神经刺激器可以防止进针过深，如果进针过深，可能刺破腰大肌筋膜到达腰丛（这也就是国内很多专家认为腰方肌阻滞能产生部分腰丛阻滞效果的原因）。

超声扫查和阻滞技术

肋缘下TAP阻滞
线阵超声探头放置在肋缘下，平行于肋缘，在实施肋缘下TAP阻滞时，建议从内侧进针，进针路径由内向外（图12A）。超声图像可见腹直肌及其后鞘，腹直肌后鞘深面可见腹横肌。

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图12：不同入路的TAP阻滞患者体位和探头放置位置：肋缘下入路（A）、外侧入路（B）、前路TAP（C）和后路TAP（D）

肋缘下TAP阻滞靶点是直肌后鞘和腹横肌之间的筋膜平面。固定探头，显示清晰图像，由内向外进针（或者从外向内进针）。正确的注射点位是看到局麻药在腹横肌和腹直肌后鞘之间的筋膜层面扩散（从我个人的临床经验来看，腹横肌和腹直肌后鞘之间的筋膜层面很难分离，理论的东西和实际操作是两回事，这个位置的TAP阻滞我都是做的腹直肌后鞘阻滞）。

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图13：肋缘下TAP阻滞超声图像

外侧入路TAP阻滞
外侧入路TAP阻滞，超声探头轴向放置在肋弓与髂嵴之间腋中线位置（图12B）。腹壁肌肉分为三层：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。靶点是腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。从探头内侧，即腋前线位置进针，进针路径由前向后，直至到达腹内斜肌和横肌之间的筋膜平面，靶点大概在腋中线位置。

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图14：侧方入路TAP阻滞超声图像

前路TAP阻滞
线阵超声探头放置在髂前上棘内侧，指向肚脐，并稍微向尾侧倾斜，使图像更加清晰（图12C）。此时，腹壁三层肌肉清晰可见（有时仅仅看到腹内斜肌和腹横肌，此处腹外斜肌变为腱膜）。目标是旋髂深动脉水平的筋膜平面，从探头内侧进针，进针路径指向髂前上棘，直到针尖位于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层面，靠近旋髂深动脉注药。

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图15：前路TAP阻滞超声图像，即我们常说的髂腹股沟神经、髂腹下神经（II/IH）阻滞的位置

后路TAP阻滞
后路TAP阻滞，线阵探头轴向放置于肋弓和髂脊之间腋中线，并向后移动直到腹内斜肌和腹横肌逐渐变为腱膜（图12D），靶点是腹横肌变为腱膜之时。腋中线进针，由前向后进针，直至到达TAP末端，靶点在腋后线位置。

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图16：后路TAP阻滞超声图像

经肌肉腰方肌阻滞（TMQLB）
经肌肉腰方肌阻滞，患者侧卧位，患侧朝上，低频凸阵探头轴向放置在髂嵴头侧。此时可以看到典型的“三叶草”征：L4椎体横突为三叶草的茎柄，后方的竖脊肌、侧方的腰方肌、前方的腰大肌分别代表三叶草的三片叶子。注射的靶点是腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面（图17）。采用平面内技术从探头后方进针，穿过腰方肌到达靶点（图18）。理想情况下，局麻药应从腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面向头侧的胸椎旁间隙扩散，以获得T4-L1节段躯体和内脏镇痛。QLB进针路径如图19所示。

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图17：A：超声探头位置的横截面图示。B：典型的三叶草侧腹壁超声图像。QL=腰方肌；PM=腰大肌；ES=竖脊肌；TP=横突；VB=椎体（L4）；TA=腹横肌；IO=腹内斜肌；EO=腹外斜肌；LD=背阔肌；RP=腹膜后间隙；P=腹腔；A=主动脉；箭=腰丛；箭头=腹横肌腱膜。

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图18：经肌肉腰方肌阻滞时患者体位和超声探头放置位置。

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图19：腰方肌阻滞（QLB1、QLB2和QLB3）的3种阻滞入路。

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图20：L2水平经肌肉腰方肌阻滞（QLB3）探头放置位置和超声图像，L2水平TMQLB并不能应用“三叶草”入路探头放置位置，而是类似“驼峰航线”探头放置位置。

QLB1
QLB1，将线阵探头轴向置于肋弓和髂脊间腋中线位置，并向后移动，直到腹横肌逐渐变为腱膜，腱膜在超声下显示为高亮结构。阻滞靶点在腱膜的深面、腹横筋膜（TF）的浅面、腰方肌外侧缘，此位置恰好处在肾周脂肪的外侧。QLB1与腹横筋膜平面（TFP）阻滞注射位点是相同的，所以是同一阻滞（The QL1 block is identical to the fascia transversalis plane block，QLB1与腹横筋膜平面阻滞的暧昧关系实锤了，大家自行体会）。阻滞针可以从探头前方进针，亦可从探头后方进针，并向前推进，直到针尖刚好穿过腹横肌后方腱膜。局麻药注射在腱膜的深面、腹横筋膜（TF）的浅面、腰方肌外侧缘。QLB1主要麻醉/阻滞髂腹下神经的外侧皮支、髂腹股沟神经和肋下神经（T12-L1）。

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图21：QLB1探头放置位置和超声图像，实心箭代表进针路径和阻滞靶点，QLB1虽然可以平卧位操作，但实际临床工作中，很多患者腰部赘肉很多，超声图像并不清晰，且妨碍进针，所以建议侧卧位。

QLB2
QLB2，将线阵探头轴向置于肋弓和髂脊间腋中线位置，并向后移动，正如QLB1探头放置、移动的顺序，直至显示腰方肌、竖脊肌、背阔肌三者之间腰筋膜三角（LIFT）。

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图22：腰方肌、竖脊肌、背阔肌三者之间腰筋膜三角（LIFT）超声图像，①代表QLB2，注射靶点在LIFT，②代表后路TAP阻滞。

QLB2的靶点是胸腰筋膜（TLF）中层的深层（我个人认为这篇科普原创作者想说的是：注射在椎旁支持带鞘PRS深面，不突破胸腰筋膜中层的深层，即不突破腹横肌腱膜和腰方肌自身筋膜，但实际临床操作过程中，超声图像不可能带局部放大功能，所以，LIFT在超声下是个模糊结构），从探头外侧进针，针尖向前推进，直到针尖进入胸腰筋膜中层，靠近腰筋膜三角LIFT。局麻药注射在筋膜内，阻滞效果相当于TMQLB的镇痛效果，但起效更快。QLB2的作用机制尚不清楚。

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图23：QLB2注射在LIFT冷感觉消失平面百分比，后路TAP阻滞冷感觉消失平面百分比，两组间无显著性差异。

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图24：QLB2注射在LIFT针刺感觉消失平面百分比，后路TAP阻滞针刺感觉消失平面百分比。

图22-24来源：Aoyama Yuki,Sakura Shinichi,Abe Shoko et al. Analgesic effects and distribution of cutaneous sensory blockade of quadratus lumborum block type 2 and posterior transversus abdominis plane block: An observational comparative study.[J] .Korean J Anesthesiol, 2020.

QLB2我们还有另外一种做法，这个方法跟中山大学附属第一医院麻醉科肖颖教授的做法很相似，大家知道，胸腰筋膜中层较厚，大概0.62mm左右，有厚度的话突破感就明显。我们一般直接用短斜面针刺破胸腰筋膜中层，这个突破感很强烈，然后注药，也有很好的阻滞效果，这也是QLB2仁者见仁，智者见智的做法，这个做法更像是极限版的QLB4，即腰方肌内注射，为什么说是极限版，是因为我们只注射在果皮和果肉之间，没注射到肌内，见图25。

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图25：针尖突破胸腰筋膜中层的QLB2，大家可以尝试，毕竟QLB2的解剖研究和阻滞机理尚不明确，大家有争议。

对于腰方肌后侧阻滞（QLB2），有些国外大咖和国内老师质疑是腰段竖脊肌平面阻滞。2018年，美国克利夫兰诊所的Elsharkawy等在Reg Anesth Pain Med中发表文献：Comparing two posterior quadratus lumborum block approaches with low thoracic erector spinae plane block: an anatomic study.这篇文献作者实施QLB2靶点是within the MTLF，翻译过来应该是突破胸腰筋膜中层，即注射在胸腰筋膜中层内侧，所以，QLB2具体注射靶点大咖们也是不统一的，但研究结果结果令人amazing。

方法：取6具大体标本，左侧实施T10-T11节段竖脊肌平面阻滞，大体标本右侧L2节段实施3次腰方肌后外侧阻滞，另外3次实施腰方肌后内侧阻滞，注射20ml染色剂加10ml造影剂，24h后进行CT检查和大体标本解剖，评估药液扩散程度。

结果显示：CT显示造影剂的扩散和大体解剖染色剂的扩散二者大致吻合。大体解剖显示竖脊肌平面阻滞后，染色剂在竖脊肌深面扩散，扩散节段为（平均值[SD]）11.7 (2.3)，腰方肌后外侧入路为7.3 (1.2)，腰方肌后内侧入路为9.7 (1.5)，

肋下神经和脊神经背侧支常被染色，椎旁间隙和脊神经腹侧支偶尔染色，腰肋韧带限制了腰方肌后外侧阻滞药液向头侧扩散。

结论：L2水平腰方肌后内侧阻滞相对于同节段的腰方肌后外侧阻滞，药液更容易突破腰肋韧带、向头侧扩散节段更多，这个扩散程度可以跟T10-11节段的竖脊肌平面阻滞相媲美。两种腰方肌后路阻滞及竖脊肌平面阻滞，药液扩散到椎旁和染色腹侧支的概率并不可靠，但脊神经背支常被染色。

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图26：A-C腰方肌后外侧和后内侧阻滞示意图和超声图像，探头放置在L2水平；D-E 竖脊肌平面阻滞示意图和超声图像，探头放置在T10-T11水平

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图27：A：大体标本左侧实施竖脊肌平面阻滞，右侧实施腰方肌后外侧阻滞，CT三维重建矢状影像后方视图，竖脊肌平面阻滞造影剂头尾扩散平面为T4–L3，腰方肌后外侧阻滞造影剂头尾扩散平面为T10–L4。B：前方视图：ESP阻滞，造影剂在T8节段扩散到横突前方，并进入椎旁间隙（右侧白色箭），腰方肌后外侧入路在T9–12节段扩散到横突前方，并进入椎旁间隙（左侧白色箭）

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图28：CT扫描和大体解剖显示，染料在大体标本竖脊肌深面头尾扩散的程度。双头实线箭代表CT扫描染色剂在竖脊肌深面扩散的范围，双头虚线箭代表大体解剖后，染料在竖脊肌深面扩散的范围，实心钻代表脊神经背支深度染色，虚化钻代表脊神经背支隐约染色，钻石周围的圆圈代表染料进入椎旁间隙染色脊神经腹侧支的节段。

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