急!椎管内麻醉 发生导管折断!

xiangbo

事情刚过去不久,内心的不安,久久不能释怀,这种事情第一次遇到,我把它拿出来,希望大家引以为戒!麻醉"警钟长鸣,入履薄冰"!
昨天晚上来了个剖宫产,病人基本情况很好,做的是腰硬联合麻醉,穿刺很成功,脑脊液回流很通畅,拔出腰麻针芯!硬膜外导管置管时,置到12厘米时发现,导管前面受堵,往外把导管发现卡住,前后不能移动,偿试往外拔时,导管折端,从断的外面一截来判断,断在里面有2.8厘米左右的长度!因该可能断在硬膜外腔!贴了肤帖后手术进行,手术进行很顺利,病人安全回病房!已经把事情报告主任了,准备报告到医院领导那里去!等待处理,现在病人家属还未知道!今天早晨随访病人,基本情况很好!没有出现任何的不舒适!不知道怎么处理这件后事!

郑州大学第二附属医院  董铁立

     拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管多次使用后质地变硬易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否，体位改变等可能有关。多是导管进入硬膜外腔时为收缩的肌肉所夹住.或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，也有报道立即手术取出.
     硬膜外导管拔出困难可能有两种主要原因：①硬膜外导管自身盘旋成结；可能原因有：a硬膜外导管置入硬膜外腔过长致圈绕打结；b操作者技术欠熟练，穿刺点不正，也易造成硬膜外导管的盘绕；c选择的穿刺部位也有一定影响。胸部穿刺点硬膜外针与导管呈钝角，而腰部则呈直角，硬膜外导管易在顶端发生方向改变。②在穿刺体位下导管被嵌顿于椎体上下小关节突的间隙中，以腰椎骨质增生的患者为多见.
    一旦遇到拔管困难，切忌用暴力强拉，否则极易发生断管意外。可以试用各种措施试拔，但都不一定即刻有效，需要耐心，需要等待时机，最终还是能够拔出的。具体方法有以下几种：①将病人恢复至穿刺体位下再试拔，这对腰椎骨质增生引起导管嵌顿的情况可能比较有效，绝大多数情况下导管都能顺利拔出.若仍无法拔出,可在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直,然后再尝试拔出；②向导管内注入冰盐水，导管受凉变硬回缩，既使拉力稍大一般也可以不发生断管。此法对导管嵌顿不紧的情况可能有助；③变换病人卧位以促使小关节突间隙增宽，可能有助于解除导管受压的情况；④用中心静脉穿刺针的扩张管或静脉留置针外套管，套入硬膜外导管，同时刺入以接近小关节突近邻部位，一边用力抵住扩张管，一边拨导管，可能使小关节突间隙扩开，而解除嵌在骨间隙之间的导管脱离压迫而被拨出；⑤可将导管留置数日，每天在调整体位下试拔，期望导管周围组织变疏松而被拔出；⑥如果留管数日仍无法拔出，可辅助热敷、针灸、局麻浸润后，采用俯卧、头低、脚低、弓背的姿式，再一边牵引上下半身，一边外拔导管。
    导管折断常见的情况有两种①穿刺针前端斜面将导管切断②拔管粗暴将导管拉断。
另一种情况需特殊说明：当拔管时出现神经根刺激征时，切忌冒然拔管，应作CT及经导管打造影剂排除导管将神经根圈结其中后再按上述方法处理。
    值得一提的是导管保留的时间问题，一般认为导管留在体内的时间不宜超过72h，但拔管困难时可能需要延长保留时间。有报道保留6～8天，在严格无菌操作下未发生感染，但是必须强调无菌保护穿刺点，防止因导管留置时间过长而引起感染，同时嘱咐病人尽量减少背部活动。
    防止出现硬外导管拔管困难应以预防为主，应严格遵循医疗规范及操作规程，对有脊椎压缩性骨折、严重骨质增生、椎骨破坏等患者，应慎用或禁忌硬膜外麻醉。

病例介绍
1   男，35岁，右胫腓骨骨折，硬膜外麻醉下手术。经L2～3进针，穿刺顺利，经穿刺针向硬膜外腔置入导管12cm后拔出穿刺针，当硬膜外导管外退5cm后导管被卡住无法继续拔出也注不进药物。改从L1～2另行穿刺，在连续硬膜外麻醉下完成手术。术毕第2次置入的硬膜外导管顺利拔出。第1次置入被卡住的硬膜外导管仍无法拔出，送病人回病房。4小时后，恢复穿刺时的体位，导管仍无法拔出。12小时后又拔管，拔出0.5cm后导管又被卡住。此后每隔6小时左右拔一次导管，每次总能拔出几毫米。术后第3天下午导管全部拔出。检查导管，见距导管前端4cm处缠绕成一死结。
2    男，54岁，右股骨干骨折切开复位、髓内针内固定术。取右侧卧位经L2～3正入法硬膜外穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，经过顺利。确诊无腰麻征象后继以0.3％丁卡因10ml注入。麻醉效果满意，但术毕拔管困难。经调整体位、注入冰盐水，插入硬膜外导丝等措施，仍然不能拨出。最后，将穿刺点及导管重新消毒后送回病房，并每天在摆好穿刺体位下试拔，直至第6天时方被拔出。硬膜外导管前端2.5cm处有严重的压痕。
3   女，49岁，子宫肌瘤子宫全切术。取右侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，向尾端注入2％利多卡因5cm后，向头端置入导管3cm，无腰麻征象后注入利多卡因、丁卡因复合液12ml，麻醉效果满意。术毕拔管困难。经恢复原穿刺体位、注入冰盐水、硬膜外导管内插入钢丝，导管周围注射局麻药等措施，均告无效。最后，将病人转为平卧位休息以后，改向左侧卧位试拔，结果顺利拔出。，硬膜外导管前端2cm处有压痕。
4   女性，26岁，足月妊娠剖宫产术。取左侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，顺利。改为平卧位后注入利多卡因、丁卡因复合液10ml，注药阻力很大，采取用力推注法注毕全部药液。麻醉效果优，手术顺利，但术毕拔管困难。改为左侧卧位，用中心静脉穿刺针的扩张套管，套于硬膜外导管外，沿原穿刺孔经皮肤、棘上、棘间韧带向硬膜外腔方向刺入直至遇到阻力，然后一边向内推进扩张套管，一边向外拨动硬膜外导管，结果导管被较顺利地拔出，硬膜外导管前端2.5cm处有明显的压痕。
5   女，48岁，子宫肌瘤子宫全切术。取右侧卧位经L1～2穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，改为平卧位，注入2％利多卡因10ml，无阻力。术中按时追加局麻药均无阻力。术毕拔管困难，经采用上述所用措施，均告无效，遂将导管重新消毒保护后送回病房，并每天试拔，均不能拔动。直至术后第8天在重新摆好穿刺体位下，局部注入1％普鲁卡因，再分别采用以上各种方法试拔，仍未成功。最后让病人取俯卧位，并将手术台转成头低和脚低各30度位，在背部弯成弓型的情况下，并由两位助手分别再向下牵拉肢体，一边牵拉一边试拔，结果终于将导管拔出。导管前端5cm处有明显压痕，其远端明显变细。
6  患者26岁，因胎儿宫内窒息在硬膜外阻滞下行剖宫产术。病人右侧卧位，经 L1-2间隙侧入法穿刺，穿刺时针尾略向下压以靠近中线，经证实进入硬膜外腔后顺利置入导管约5cm。注药无明显阻力，阻滞效果满意。2小时后手术结束，但硬膜外导管拔出困难。为避免导管拽断，并考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。术后 24小时于导管及穿刺间隙周围注射局麻药后，处原穿刺体位再次拔管失败。再消毒、包扎。术后第4天行螺旋CT扫描，可见导管尖端位于T12-L1水平，居硬膜外腔中央处并逐渐偏左下行至L1-2关节突之间后折向右侧经皮下而出。在 L1下关节突的内侧缘有一圆形凹槽状改变。导管未见打结迹象。病人回手术室，处原穿刺体位，在无菌操作下，截取与所置导管等长的经消毒处理的硬膜外导管钢丝内芯，将其经硬膜外导管腔置入直至遇阻，然后用单腔颈内静脉导管之扩张管经硬膜外导管外周套入，在已有钢丝作支撑的硬膜外导管引导下向硬膜外腔推进，进入皮肤约4.5cm时出现落空感，牵拉导管感松动，遂向外顺利拔出。可见受压导管在4.5cm处有明显压痕，导管完整。( 利用颈内静脉导管扩张管作为再穿刺工具，其粗细、长短均较为合适。特别是其适度的韧性有利于通过骨或韧带之间的缝隙，又不致于损伤或割断硬膜外导管，形成一种支撑作用，使受卡压的硬膜外导管能顺利地从光滑的扩张管内拔出。这种方法适用于各种原因所致的硬膜外导管拔出困难的处理，值得借鉴.)

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处理只有一条,就是欺上瞒下,强行处理只能手术,对病人来说也得不偿失,回去看看你们的穿刺包说明书,看看导管显不显影,如果不显就基本没有问题,病人因该不会有什么症状,但也需要密切观察.

fanhua

你直接拔管当然会断了，这个刚学麻醉的都知道，要先退针再退管，一般问题不大，不会有什么反应的，不说就是了，这个东西ct也做不出来，除非他以后做腰椎手术，否者是不会知道的，不过这类错误还是应该避免，你算幸运的了，我还见过拔硬膜外导管损伤血管造成病人猝死的报道，麻醉不容易啊

利多卡因1975

还是不告诉病人的好，注意观察，预后还可以，感染和神经症状很少出现

漫步者元元

学习了，我到现在还没有遇上呢，要是真断了，没有并发症，还是悄悄地观察就行了。

咖啡苦哟

我6年前遇到过，不要过于自责，今后注意，不用取，随访。根本找不到...

1977zhangfan

我想每个人都犯过低级错误，它会让你铭记一生。感谢你能拿出来一起讨论，让我们一起记住这深刻的教训。

aimeilv

就让它留在那里吧，没有必要告诉谁，去年本人也遇到过，什么事也没有。

倦了

唉，我见到过几例了，幸好不是我的病人。对于断管的处理是：连用三天的激素。有一例我们当时还想取出来，但根本就不在韧带处。我碰到过几例拔管困难的，就是用导管的内芯套进去后拔的。

regitine827

这就是违反操作规程带来的害处,以后真的是要严格操作规程哦.书上写的不是开玩笑的,是前人不断总结的经验.

dazuo2010

导管断了确实是间很无奈的事情，低级错误总会出现，想必楼主要记住这个教训一辈子。
至于结果一般来说这么短应该没有什么后遗症，反倒手术取出创伤更大。既然已经报告领导就有他来决定是否向院里汇报了，至于是否和病人交代就由领导来定了，不过可以留下病人的联系方式，定期随访，不要说你是麻醉科，可以冒充外科医师随访。

魏铁钢

主要原因还是违反操作规定.

莫落意

遇到置管不畅时，一定要将穿刺针一起拔出，再重新穿刺，切不可带针拔管啊，这是个最基本的常识，不过发生了，兄弟也就不要太内疚了，我想应该不会有什么问题，遇到问题和上级医生说是对的，拿出来和同仁们说，也说明你是个负责任的麻醉师了

jigang

老兄别懊悔，常在河边走难免会湿鞋，作为同行非常感谢你能拿出来与大家学习探讨！像此类情况一般不用处理，因为X线也不能显影，做手术也很难找到，管子残留体内也没什么影响 。

魏铁钢

现在的管子应该是能够显影的,我们用的是带一条蓝线的.