椎管内麻醉失效!?望指点

iami1985

4月15日中午，本人做了一历急性阑尾炎手术麻醉。病人13岁，48KG，164CM。检查结果基本正常。平时爱好运动，无外伤手术病史。
给予L2-3穿刺，向上置管顺利。平躺推注0.75%罗帕卡因+1%利多卡因 3ML实验剂量后加注7ML
等待10分钟，诉脚麻，测平面T12  医生急着手术就去洗手铺巾
准备开刀前 试下平面T10 阑尾处任压痛 此时距离注药15分钟 加注2%利多卡因5ML 暂停等待
一直到半小时之后 平面任在T10
翻身重打，拔出原先导管通畅，未见打折和转圈。本想打个腰麻 原路进针顺利 腰麻针 感觉有突破感 但回抽不像脑脊液 且带红色，不敢加药
故继续L2-3置管 注药2%利多 7ML 等待20分钟平面勉强到了T9 后在全麻药丙泊芬的辅助下手术完成 手术时间共1个小时
在缝合前停药 病人任躁动，示椎管内麻醉基本无效（平面未达要求）
麻醉+手术时间总2个半小时，本人基本清醒后送病房 至今无特殊
其间有很多疑点，希望大家给予指点
1。穿刺位置和给药是否合适？
2。选择腰麻 布比是否可以 用多大剂量？
3。L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
4。腰麻针 进去为甚有红色液体。考虑是啥。。。
谢谢 大家 帮忙解答下

王麻子gt

1 穿刺位置和给药是否合适？
穿刺位置太低：单纯阑尾炎（成人）T12~L1穿刺，头向置管；化脓性阑尾炎，需探查的T11~12穿刺头向置管。单纯连续硬膜外麻醉，用于阑尾切除术，容易出现阻滞不全，牵拉反应明显，应适时加用芬太尼辅助，注意呼吸抑制的出现。如果可以最好选用腰硬联合：L34或者L23腰麻，硬膜外置管同单纯连续硬膜外，效果比单纯连硬强很多。
另外，不能选用长效局麻药作实验推注用药，短效利多就好，5分钟后一定测平面，一是看有没有广泛组织，还有就是看有没有平面，否则，试验量就没有实验的意义了。
2 选择腰麻 布比是否可以 用多大剂量？
腰麻现在多选用布比，我的配方是0.75%布比1.4毫升，生理盐水稀释至2ml，头向推注，年龄偏大的可减少用量，降低浓度，并且放慢推注速度。仅供参考。
3 L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
虽然剂量决定范围，但是穿刺点太低，推再多也没有用。另外，注意局麻药中毒的危险啊！！楼主用的量不少了！
4 腰麻针 进去为甚有红色液体。考虑是啥。。。
腰穿针应该在硬膜外腔的可能性最大。“原路进针顺利 腰麻针 感觉有突破感”如果经典的话，应该是两次突破感才会到蛛网膜下腔，一层黄韧带，一层硬脑膜。
水平有限，仅供楼主参考。

王亚辉

回复 1# iami1985


    你穿刺点太低那，我一般T11-T12做阑尾平面要到T6才没反应，因为要麻到横结肠

orangemoney2136

穿刺点选择过低，阑尾手术至少T11-12，不然阻滞平面是不够的，牵拉反应严重。

relen

如果在L2-3给药，楼主给药量就太少了，建议建议3-12给药，用一次性大剂量将平面冲上去。
其实安全起见，穿刺点完全不必如此之底，我喜欢在T11-12穿刺，每次3ml给药，平面一般最多10ml药就可以满足手术需要了。

pn533

打的那么低，平面当然很难上去啦，关键是平面范围啊

美丽的田野

麻醉穿刺点选择不当

wuming

麻醉穿刺点选择不当。一般都在T12-L1。T11-12，

薇薇

个人认为，第一，穿刺点低了，就算可以勉强手术，牵拉反应还是会很明显，病人会很难受。第二，虽然是孩子，但是长得还是比较高了，量可以再加点。要是做腰麻，布比可以用2毫升稀释到3毫升，推2-2.5毫升就可以了。你回抽带血，我觉得不是蛛网膜下的问题~

ZZFDOCTOR

穿刺点有点低了，怎么也要T12L1。平面控制很重要的！

多情春月夜

L2-3平面肯定不够，一般都在T12-L1或者往上一个间隙穿刺，还有就是阑尾炎手术个人认为符合条件的最好用CSEA，效果确切，基本上翻过身来就能消毒。:victory:

笑川川

简历看，经验不足，L2＿3做阑尾手术平面不够。再加容量更不安全；术前查下书藉就好。身边常备本＜麻醉手册＞好

wudawu

1。穿刺位置和给药是否合适？
不合适，穿刺点选择过低，平面低，选择T12-L1，用药浓度过高。
2。选择腰麻 布比是否可以 用多大剂量？
选择布比卡因可以的，用量0.1ml/kg
3。L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
穿刺点低所致
4。腰麻针 进去为甚有红色液体。考虑是啥。
考虑是穿破硬膜外血管出血。

诚心诚信

1.评估：
13岁，体重 48KG，身高 164CM，提示小儿生长发育超良好，已酷似“成人”。
急性阑尾炎，检查正常，提示全身情况尚良好。ASA评级应该是一级急，麻醉处理的受限因素很少。

2.阑尾切除，属中腹腔手术，硬膜外的穿刺置管点至少应是 T11-12，或 T10-11，并头向置管，这样才能做到腹腔手术必需的阻滞平面 T4-12。——如今，选用 L2-3，阻滞平面至多达到 T7-8，不容易再上升，主要适合盆腔下肢手术，显然，在穿刺点的选择上是有误的。

3.众所周知：硬膜外阻滞平面有一个特点：当局麻药首剂注入，阻滞平面已经固定以后，任凭你一再追加局麻药剂量，阻滞平面再也不会因为加大剂量而随之相应升高——增加剂量已经“无济于扩大阻滞平面”了。——这样，麻醉效果不可能好，麻醉处理必然陷于焦头烂额、被动挨打的局面。这完全应该归罪于【麻醉穿刺点选择不当】，是可以接受深刻教训的！

hxx181

我的观点：1穿刺点选择错误
          2观验错误，硬膜外增加药液容量是可以提升平面，但不是无限制的
          3腰麻针穿刺有血，考虑是方向有偏离

yuhbyuhb

简单的说你很年轻，平面不对，而且就算平面不对也不是多给药可以达到效果的