全脊麻？

羊羊羊

今天中午科室一值班医生做了个剖腹产麻醉，疤痕子宫，血常规、凝血功能、心电图、各项检查基本正常，否认其他家族病、精神病史。13:30做硬膜外穿刺后病人仰卧，开放静脉后给予5ml2%利多卡因实验计量后发现病人突然神智消失，监护呼吸、心跳停止，立即给予气管插管，阿托品，麻黄素，快速补液后病人呼吸心跳恢复，手术结束妊娠，小儿评分尚可。回抽硬膜外导管发现有草绿色并混少许血色液体，病人血压一直在70-135到90-160之间波动，心率110到150之间波动，呼吸35次左右，瞳孔针尖样，固定。14：20手术结束，15点左右病人疼痛刺激有反应，瞳孔略恢复仍小，角膜反射等引不出。16:00拔除气管导管，但病人至发帖时为止神智仍未恢复，呼之不应，眼上翻状，呼吸粗快，好吐舌，肌张力高，似抽搐样。
  我们科室及院内讨论倾向于全脊髓麻醉。关于此病例现发出请大家给予指点和建议，特别是诊断和病人神智恢复问题

tlldw

同意十三楼的意见，

menghuiyunzqq

考虑全脊麻和局麻药过敏  学习了！近段时间听到因全脊麻死亡有点多，希望大家观察到位，抢救及时！

羊羊羊

关于这个病人的资料我也是在不断完善取舍之中，这个病例毕竟不是我自己做的，当事的医生出于保护自己的心理也并没有直接把所有的经过如实描述。鉴于病人脑损伤的表现我们估计病人缺氧不会是她所说的在两三分钟内及时发现并纠正的，后来我私下问了当班护士，得知医生在穿刺好了之后，因为有其他病人加班的护士尚未到位，该医生没有常规开放静脉的情况下给了5cc利多和罗派的等比液，然后去门口签下一个急诊的字了，签字回来发现病人青紫才予以处理的。关于回抽液的颜色，这个是我 描述不清，这个病人一共穿刺了两次，第一次穿刺有出血，置管也在血管中，于是做了第二次穿刺，也估计是两次穿刺干扰了正常的黄韧带突破感才出现穿刺过深置管到硬膜下的情况。因为混有少量血液，硬膜外导管又有条黑线，再加上床单是绿色的所以看起来是暗草绿色的，这个算是个描述错误吧，但回抽的是脑脊液基本是肯定的，可惜的是没有送检。可见临床有时候提供的病例资料有时候事需要一个去粗取精，去伪存真的鉴别过程的，仔细分析之下亦可找出很多被隐藏的资料。
   因为据该医生的描述，我们估计经2、3个小时的代谢后病人应该能清醒恢复，故于术后一小时多拔了管子。现在回头总结下发现这个管子拔得欠妥当，最恰当的处理是给予病人镇静处理，然病人耐管，呼吸机给氧支持，包括高压氧治疗，在估计中枢损伤充分得到纠正再停药观察是否拔管。我院ICU尚未筹建完毕，当晚病人转送了上级医院，当晚又查了管。目前据说尚未清醒

dingxueyi

根据楼主的描述很难确定是不是全脊麻，但现在最主要是进行脑保护，减少脑损害，高压氧治疗，脑细胞复活剂的应用，避免脑水肿，可以用物理降温的方法，降低大脑的耗氧量，避免脑缺氧引起的大脑进一步的损伤。观察治疗！必要时可以多科进行会诊，讨论出最全面的应急方案！

dfcg

好帖，顶！
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一米阳光

病例给转到山东麻醉论坛，应诗达教授分析后转回，以供大家讨论
病例报告不够具体细致。根据仅有的一点资料，试行初步分析，或提出疑问：

1.风险过程回顾：
   13：30分硬膜外腔注入试验剂量利多卡因，突然神智消失，监护仪呼吸、心跳停止，气管插管，阿托品，麻黄素，快速补液后，呼吸心跳恢复。
   14：20手术结束
   15：00左右，病人对疼痛刺激有反应，瞳孔略恢复仍小，角膜反射引不出，神智始终没有恢复，呼之不应，眼上翻状，呼吸粗快，好吐舌，肌张力高，似抽搐样。

2.初步分析：

   根据下列几点，本例事件可以诊断为【全脊髓麻醉，合并“脑缺氧性损伤后遗症”】，病人处于浅昏迷状态。其预后取决于处理。——如果处理及时恰当，脑缺氧性损伤可能完全恢复，意识恢复正常；反之，处理不恰当和不及时，意识恢复的希望渺茫不定，很可能永远处于不可逆性“植物人”状态。

（1）心跳呼吸骤停的风险发作突然（注入局麻药后随即发生，从紧跟的发作时间上看，足以说明风险问题的性质）；

（2）仅经过一般性处理，但非常及时（插管人工呼吸，升压药，未作心脏按压），心跳呼吸随即恢复，虽有效，但仍然存在“明显的异常”：包括血压、心率波动很不稳定，昏迷不醒，快速深粗呼吸，瞳孔针尖小固定，吐舌动作，肌张力高似抽搐样表现）。 ——这些症象，足以说明病人存在着心跳呼吸骤停复苏后的【脑缺氧性损伤后遗症】，尚没有脱离危险期，其预后取决于对【脑缺氧性损伤后遗症的处理】是否及时妥当；

（3）仅用5ml利多卡因顺利完成剖宫产手术，提示利多卡因的阻滞作用完全有效，且是“蛛网膜下腔阻滞”的性质（是否测试过“麻醉阻滞平面”？）；

（4）回抽硬膜外导管，可抽出液体，足以证实导管的位置是在“蛛网膜下腔”之中。（是否容易抽出？一次抽出多少ml？）

回抽液呈草绿色并混少许血色液体，是笔误？不好理解。


（提供参考，建议：重温【心 肺 脑 复 苏】有关理论知识！是麻醉科医生必须掌握的业务内容）

一米阳光

复习下病例，甚感郁闷，病例叙述不详，全脊麻？立即给予气管插管，阿托品，麻黄素，快速补液后病人呼吸心跳恢复，以盐酸罗哌和利多的对半液5cc.呼吸可以这么短时间恢复？血压一直在70-135到90-160之间波动，？在笔记中找篇资料，忘了摘自那了，勿怪啊。
一）鉴别诊断
1．【高平面阻滞麻醉】的“血压骤降”，是首先出现的症状，而“呼吸与神志”方面的征象出现得稍晚些。   这是与【全脊髓麻醉】的主要区别所在！！！
2． 心脏停跳出现的时间，两者也绝对有区别：全脊髓麻醉出现于【注药后3～8min之内】；【高平面阻滞麻醉】绝大多数发生于【注药后20～25min之内】。

（二）【全脊髓麻醉】
硬膜外麻醉时，如果将大量麻药误注入蛛网膜下腔，麻痹全部脊神经根及大脑时，即为【全脊髓麻醉】，这是一种【极严重的并发症】，处理不及时，往往造成死亡。为此，必须强调预防。多见于单次硬膜外腔注药麻醉，偶尔也发生于导管法硬膜外麻醉。

1. 原因：存在【麻醉者操作疏忽】的因素。针尖或导管的位置鉴定不确而即注药；针尖或导管已穿透硬脊膜而未被察觉，致大量麻药被误注入蛛网膜下腔，即可造成全脊髓麻醉。

2. 征象：全脊髓麻醉的征象一般多于【注药后3～10 min之内】出现，且按【一定的规律顺序】出现：
①病人主诉胸闷、紧迫、惶恐不安；
②说话无力，迅即不能发声；
③下肢、胸腹壁肌肉相继麻痹；
④呼吸困难、微弱、迅即停止；
⑤全身发绀、神志消失；
⑥脉搏减弱、变慢、血压下降至突然测不到，心跳停止。

3. 处理：必须抢救及时，分秒必争，组织抢救班子，明确分工，切忌慌乱失措。
(1) 一旦说话无力，必须警惕继以的呼吸停止，先用面罩吸氧，做好扶助呼吸，保证供氧。
(2) 助手：密切监测血压、脉搏，每分钟测一次，监听心音。
(3) 巡回护士：做好静脉输液，准备抢救用药。
(4) 病人神志趋于昏迷时，立即气管内插管，人工呼吸。
(5) 血压急剧下降，立即静注麻黄碱15～30 mg，继以静脉滴注正肾上腺素溶液（1 ～2 mg/250 ml）以维持血压。
(6) 一旦心跳停止，立即胸外心脏按压，心腔内注射肾上腺素，直至心跳恢复。估计心跳停止4 min者，应按心跳骤停后【脑缺氧后遗症】处理。

4. 预防：
（1）严格执行硬膜外麻醉操作规程，不能肯定针尖或导管的位置时，绝不盲目注药。
(2) 避免单次法注药。
(3) 注药前常规回抽试验，耐心仔细观察是否有脑脊液。
(4) 避免用硬的导管，插管后仍必须做回抽试验，耐心观察，排除导管误 入蛛网膜下腔。
(5) 注入试验剂量麻药，肯定无腰麻征象后，再分次注入总量。


（三）【异常高阻滞平面】硬膜外麻醉
主要发生于对硬膜外麻醉有【相对禁忌症】的特殊病例，一般多发生于【用药后25 min之内】，主要表现为血压突然下降、心跳变慢，有时可导致心跳骤停。

1. 原因：主要系【麻药相对逾量、麻醉范围过广】，造成血管广泛扩张，静脉回心血量急剧减少，血压急剧下降。心脏急性缺血、缺氧而无力、心跳变慢，一般多于【用药后25 min之内】心脏停跳。

2. 处理：立即升压，面罩吸入高氧扶助呼吸；抬高下肢，或取头低10度斜坡卧位；脉搏慢于60次/分者，阿托品0.5 mg静脉慢注。万一心跳骤停，立即组织紧急抢救处理。

3. 预防：严格掌握适应症；对具有相对适应或相对禁忌的【特殊病例】，必须严格分次小量、 边观察、边用药，剂量应减少，只用正常剂量的1/3～1/2，

小叮当

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ahlxq1980

4    当然我不主张大家借鉴我的做法 这是违反原则的操作 临床中要根据自己的经验来觉得取舍  
5    如果发现脑脊液流出多了 就用生理盐水注入到硬膜外腔补充压力 术后让病人平卧至少6小时 这样可以减少头痛的发生率和头痛的程度

ahlxq1980

1   穿刺间隙是多少 穿刺顺利否 穿刺针有没有穿破蛛网膜下隙时没有被发现
2   本例极有可能是全脊麻 处理的非常得当 及时但有一点 我觉得应该做的就是应该灌洗蛛网膜下隙 因此例是在试验量后出现的 在维持呼吸和循环的前提下 此时及时施行灌洗 在注入局麻药20分钟内 可清除一部分尚未与神经结合的局麻药 有助于病人恢复
3   我遇到过穿破蛛网膜的情况 我的经验是如及时发现硬膜外穿刺针穿破蛛网膜且有脑脊液从穿刺针流出时将穿刺针推出少许至硬膜外腔 再次证实穿刺针确实在硬膜外腔后置管 固定后调整病人体位平卧于手术床 给予试验量的利多卡因3ml 浓度2% 观察5分钟同时测平面 然后决定是否追加药物 没有出现全脊麻的情况 凡事小心点 还是可以避免的

一米阳光

刚才打了电话问了下同事，给了试验量后约2分钟后病人神智不清，口唇发紫，面罩给氧后改善予以气管插管，病人心跳一直未停，血压尚可。追问后说实验量给的是盐酸罗哌和利多的对半液5cc. 以楼主病例复述来看，可以排除全脊麻（个人看法）。怀疑 1 高平面麻醉 （孕期生理改变，硬膜下腔阻滞等）如果是盐酸罗哌和利多的对半液5cc进入蛛网膜下腔，呼吸，循环会极短时间抑制甚至停止。等比重药液超大剂量做腰麻啊。请参考13楼意见。2 局麻药中毒？这点本人还有疑问，以硬膜外注药速度，直接推注血管，利多，罗派的混合液5ml，是否可以直接越过局麻药兴奋期---抑制期？2种局麻药混合后，更多的注意局麻药的毒性叠加作用。请参考米勒麻醉学14章及其延伸的章节。
针对病人急救，谈自己看法：不管何种原因，急救时血气分析！！！？？？拔管！？co2蓄积--高碳酸血症-肺性脑病？神智仍未恢复，呼之不应，眼上翻状，呼吸粗快，好吐舌，肌张力高，似抽搐样。继续控制呼吸，高压氧治疗。关注病人恢复中，希望楼主继续详细病例，谢谢。

adam01

怀疑是不是硬膜外腔有病变？脓性病变？
楼主说的情况倒是有点像是全脊麻，但是术后症状应该是缺氧导致的大脑损伤而不是麻药的问题！

zhaomaoji

:funk:全脊麻和上一楼建议倾向大

hutaishan

此病人推的不可能全的利多吧，抽出草绿色液是否硬膜外腔本身有病变有囊肿，可作个CT看看呀，