麻醉过程中高血压的处理

张洪松

老年女性，60多岁，体重62公斤，术前诊断胆囊结石，经腹腔镜行胆囊取出术。该患者高血压3年，服用缬沙坦和倍他乐克控制良好，今天早上服用降压药2个多小时后量的血压130/70，下午四点多入手术室，入室血压203/102，心率63,咪唑2毫克后血压182/92，补液后常规诱导芬太尼0.3毫克，顺阿15毫克，依托咪酯16毫克，地米10毫克，诱导后血压120/60,一分钟后血压96/43,插管后血压100/50左右，心率49，给麻黄碱3毫克，阿托品0.5毫克手后血压突然又上升到201/99。乌拉地尔5毫克，两分钟后血压下降不明显，184/92,又开2%七氟烷，十分钟后血压降至123/67，术中一直维持在120/60左右。请教大家本麻醉方案有哪些方面不妥，敬请指正。谢！

myjvictor

感觉在做过山车。患者有高血压，诱导应该小剂量分次给药，血压不要骤降。短时间内大量给药，导致插管后心率49次，这个心率还可以，应该观察一会再决定是否处理。心率慢可以小剂量用阿托品，效果不明显再给，一次给的太多，而且麻黄素不给。手以防心脑血管事件发生。术开始时要加深麻醉，以防血压骤升，高血压患者要尽量平稳，

cheng2007

高血压的病人你们常规一日几次血压，我们只看到今天早晨的血压，没看到昨天下午及晚上的呢？

cheng2007

我们医院也是
病人来了就开就怕病人跑了
还有对于高血压的病人我们建议临床医生用654-2或长托宁，但没人理你，有的病人高血压我们较他准备不是应付我们等一天再开，就是含化心痛定再叫我们量血压。

wyx267

这种病人麻醉诱导时可以静脉给100毫克的利多卡因，循环确实会更加的稳定，

入室血压203/102，心率63,咪唑2毫克后血压182/92，补液后常规诱导芬太尼0.3毫克，顺阿15毫克，依托咪酯16毫克，地米10毫克，诱导后血压120/60,一分钟后血压96/43,插管后血压100/50左右，心率49，给麻黄碱3毫克，阿托品0.5毫克手后血压突然又上升到201/99。乌拉地尔5毫克，两分钟后血压下降不明显，184/92,又开2%七氟烷，十分钟后血压降至123/67，术中一直维持在120/60左右。

从楼主的叙述看，芬太尼的剂量0.25毫克就可以了。按照0.004毫克来诱导的。顺阿曲库铵可以给到12毫克。按照0.2毫克来计算，依托咪酯对于循环的波动较丙泊酚来说影响小，但对于高血压的病人较无高血压的病人来说，影响还是蛮大的，该病人按照高血压分级应属于三级，依托咪酯的量可以减少到10毫克，缓慢静脉给予。诱导后可以预见性的给予6毫克的麻黄碱，或者1-1.5毫克的多巴胺，提前处理药物导致的循环血压降低，我们在平常的工作中应该能够观察到，高血压的病人在麻醉诱导后出现低血压，所以预处理是有一定的依据的。阿托品在高血压病人的处理中经常会出现，心率没有多大的变化，血压上去了的现象。这与阿托品的药物效应是相关的，所以现在的麻醉术前用药中就强调高血压患者术前减量阿托品的给予，或者更换成长托宁或者是东莨菪碱。就是要减少阿托品的这一不良效果。那么的术中出现患者心动过缓的时候，阿托品还要不要给呢？答案是肯定的，需要给，只是给的剂量要掌控好，我一般早期给予0.3毫克就可以了，不需要强求把50次的心率提到90次，升高到70就可以了。一点见解。

wayne1983

回复 1# 张洪松


    你们太狠了！诱导用顺阿15mg  气管插管计量是0.15mg  62公斤能用这么多？挣钱不要良心了！！

cypf

高血压的病人而且血压这么高最好不要腹腔镜吧！

yiran

病人平时血压控制的怎么样，病人进入手术室后紧张血压突然身高给点镇静药处理很好，诱导后血压低不能给麻黄碱，因病人血压较高，可以通过补液把血压提起来，给升压药 会升的更高

光环二号

恩，我也是实习生来的
这样的诱导应该是基层医院吧
我们这边也是
再看看血压都那么高了还要做手术，基本就可以确定了
在下面基层医院是没有什么地位的
外科医生说什么就是什么

麻醉方案我也没办法说对不对
补液后常规诱导芬太尼0.3毫克，顺阿15毫克，依托咪酯16毫克，地米10毫克

咪达唑仑3毫克，芬太尼你就算用0.1毫克的话也是可以满足插管的，顺阿曲用8毫克，依托咪酯可以在用了咪达唑仑之后减量的
我们诱导所要达到的目的就是插管，尽量少的干预病人的体内环境

用的剂量大了就会出现血压下降

就跟过山车一样咯。老年人就容易出事的

血压低了可以用多巴胺（最新资料是支持用这个的，保护心脑，具体忘记了），麻黄碱
血压的波动就是因为诱导量的问题了
我主任做的诱导我见得多了....
基本都是这样的...
让我很纠结。

REAL浩

回复  REAL浩


   血压突然升高是在气腹后几分钟后发生的。
张洪松 发表于 2011-8-10 22:48

                               
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     你最好重新总结完善病例，这些都是关键的地方你没提到。
诱导后血压降低，估计就没追加麻醉药品，诱导完成到手术开始中间有一定间隔，镇静药代谢比较快，手术切皮刺激、气腹、老年病人、麻黄碱等药物作用综合起来血压猛增是肯定的了。
虽然有高血压史，入室前、诱导后病人生命体征平稳，术中之所以这么大波动，我觉得麻醉方面做得不够细心是主要原因。应该预计到病人在各关键节点生命体征有可能出现什么波动，进行提前预防，就不会这么被动了。

张洪松

回复 7# zhb138


   这太手术用了三个小时，肌松药不算多。

张洪松

回复 2# REAL浩


   血压突然升高是在气腹后几分钟后发生的。

张洪松

回复 3# ya198023

阿托品0.5毫克为什么对心率没有太大的作用？你一般用多少剂量？

XIONGZHI

病人高度紧张，血压升高，诱导时血压下降，插管时再次升高，用升压药后再次升高。病人血压波动明显。麻黄碱3毫克，阿托品0.5毫克。不能用麻黄素，单用阿托品升高心率就行。高血压病人对升压药敏感。

zhb138

老年女性，60多岁，体重62公斤，术前诊断胆囊结石，经腹腔镜行胆囊取出术。该患者高血压3年，服用缬沙坦和倍他乐克控制良好，今天早上服用降压药2个多小时后量的血压130/70，下午四点多入手术室，入室血压203/102，心率63,咪唑2毫克后血压182/92，补液后常规诱导芬太尼0.3毫克，顺阿15毫克，依托咪酯16毫克，地米10毫克，诱导后血压120/60,一分钟后血压96/43,插管后血压100/50左右，心率49，给麻黄碱3毫克，阿托品0.5毫克手后血压突然又上升到201/99。乌拉地尔5毫克，两分钟后血压下降不明显，184/92,又开2%七氟烷，十分钟后血压降至123/67，术中一直维持在120/60左右。请教大家本麻醉方案有哪些方面不妥，敬请指正。谢！
第一，老年人，血管的脆性增加，对于血管活性药物来说，比年轻人放大很多倍，少量给好
第二，为什么顺苯要给那么多呢，才62公斤，按1,。5算也就9MG啊
第三，药物的长短效，倍他乐克貌似是长效药，有重叠效果
第四。虽然说诱导会导致心律变慢，但是你挑会厌也是一方面吧，不至于这么快就给阿托品啊，血压也没有低到哪里去，应该稍微观察下，先不开泵，如果能稳住就不处理了，如果不行再用麻黄素，阿托品心律增快，麻黄素心律也增快的，总的说，阿托品多余
第五，手术过程没写清楚，有点乱
第六，气腹会使膈肌抬高，回心血量增加，血压也会稍微高点
以上愚见：欢迎大家点评