CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第一章读完了，而且是读了两遍，收益匪浅。先指出一个翻译错误：A5.哮喘发作的预测因素有哪些？其中药物中的B受体激动剂应该译为B受体阻滞剂。

ghl0500

有点小佩服。。要做个好的麻醉医生，好是要好好学习啊

小雪花

笔记真好，能否告知读的是哪本术呀？是米勒麻醉学吗？为什么好多内容麻醉本科教材没用呀？谢谢了!

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61章 核磁共振成像
  最显著的缺点就是MRI的磁场对铁性物体的吸引。MRI的禁忌症：患者植入的生物仪器，如起搏器、自动的植入型心律转复除颤仪和输液泵。正畸卡环、假牙、含有金属燃料的纹身或化妆品，虽然安全，但是会影响成像质量。
  怀孕的患者可以安全使用MRI，但是建议小心为上。
   心电图在静态磁场中可能有明显的变化，尤其是T波和ST段，出现类似高血钾症和心包炎等情况下的改变。这是由于流经磁场的血液产生诱发电压所致。这些变化和磁场的强度有关。

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第60章 日间手术
  二乙酰硫胆碱是一种长效的抗胆碱酯酶缩瞳滴眼剂，其作用机制是通过使房水流出阻力下降引起眼内压力降低，任何一种长效抗胆碱酯酶药均会是琥珀胆碱的作用时效延长，因为经过一月或更长时间的治疗，血清假性胆碱酯酶的活性不足正常的5%，也就是说需要停药4~6周，酶的活性才能完全恢复。因此麻醉医师应该预期到应用常用剂量的琥珀胆碱可能会出现长时间的呼吸停止，另外，也要预计到酯类局麻药的代谢时间也会延长。
   年龄在1-40周岁的健康日间手术小型手术患者不需要任何实验室检查。对于下列患者进行血红蛋白和血细胞比容检测是恰当的：手术中可能失血的、存在贫血或红细胞增多风险的、年龄小于1岁的幼儿，怀疑镰刀细胞贫血的、有贫血病史的、先心病、或慢性疾病史，经期妇女和年龄大于60岁的患者。
   那些患者不适合行日间手术：使婴儿处于风险状态的因素存在；含孕周年龄小于40周~60周有早产史的婴儿；有呼吸停止，喂养困难、或发育障碍。必须气管插管和通气支持的呼吸窘迫综合症患者、同时合并急性疾病。ASAⅢ、Ⅳ的患者且 疾病控制不佳的。急性禁用药物滥用的。病理肥胖合并系统疾病。家中没人照顾的。拒绝门诊患者行手术的，不服从医嘱的。
   麻醉诱导前饮用清凉液体不会增加为内容量。也不会降低胃PH值。母乳喂养的新生儿和婴儿在术前4小时应该停止母乳，在诱导6小时前要停止非清凉液体、牛奶和固体食物。
   BIS不是一种能检测全麻状态深度的措施，他只能反映患者的镇静和催眠状态的水平，BIS能帮助麻醉医师估测患者发生术中知晓的可能性，但是不能防止知晓的发生。实际上，没有证据能证明应用BIS能减少或者完全消除发生术中知晓的风险。应用BIS既不能预知患者对伤害性刺激发生的体动或心血管反应，也不能预测意识恢复的精确时间。Ketamine和氧化亚氮产生的镇静不引起预期中的BIS减低。
  BIS值于40~60之间意味着全麻状态下中等催眠水平，患者出现意识的可能性很低，深度镇静并且事后不太可能回忆的BIS值一般在60~70.。BIS高于85则表明患者处于轻到中度镇静。低于40则认为处于深度催眠状态。
  昂丹司琼、氟哌利多都可以用于术后恶心呕吐。预防性成人5~10mg和儿童0.5~1mg的地塞米松具有预防恶心呕吐的作用。联合应用地塞米松和昂丹司琼可以进一步降低恶心呕吐的发生。这一组合被认为是最好的预防药物。

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59章 电痉挛治疗
   电痉挛治疗的适应症：人们发现癫痫患者不易患精神病。于是人们开始使用各种药物如樟脑来诱发癫痫发作治疗严重精神病患者。电痉挛（ECT）最先开始于20世纪30年代后期，病在更好的控制癫痫发作方面得到了认可。箭毒的应用及后来1951年琥珀胆碱的出现，大大降低了惊厥引起的骨折发生率。最后，美索比妥的出现即确保了意识消失又没有明显减弱癫痫的发作程度。作为一种有效地安全的治疗获得了认可。
   ECT明确适应症不仅限于严重抑郁症和双向精神障碍，还包括非慢性精神分裂和情感性分裂症。虽然对于药物治疗抵抗的患者，ECT常作为后备的二线治疗，但在一些情况下，特别是患者处于严重的自杀倾向、营养不良、脱水、和紧张型精神分裂需要紧急处理时，ECT常作为一线治疗方案。最后ECT被推荐用于因某些原因不能耐受药物治疗的患者，如怀孕的患者。
    电痉挛治疗的禁忌症：过去唯一绝对禁忌的是颅内肿块或血管畸形，但是这些疾病的患者都曾成功的接受电痉挛治疗，颅内占位性病变、伴随颅内压力增加的疾病、近期心肌梗死伴随心室功能降低、严重的特别是与嗜铬细胞瘤有关的高血压、发展中的脑卒中、视网膜脱离和美国麻醉医师学会分级4、5级的患者认为风险明显增加。
    电痉挛治疗的血流动力学：使用电刺激后几秒会发生副交感兴奋，这可能引起心动过缓，从而影响甚至发生心搏骤停。在1min内，癫痫发作引起交感神经兴奋产生心动过速，而且常发生心率不齐，血压高于基础值的150%。这种高血压通常持续2~5分钟。
   在术前夜和术晨继续服用抗高血压药。其次，为防止电刺激后心动过缓可以再刺激前给予小剂量的阿托品（0.4mg)或格隆溴铵0.2mg。我们更倾向于使用格隆溴铵，因为其不通过血脑屏障。而且与阿托品相比，使用格隆溴铵后出现癫痫发作后的心动过速不明显。同样，直到癫痫发作我们才用药物缓解交感神经反应。需要使用快速起效的药物控制心率和血压。如艾司洛尔、拉贝洛尔。如果存在使用β受体阻滞剂，可以使用地尔硫卓、尼卡地平或硝普钠替代。

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58章 低氧与设备故障
  吸入空气时人的动脉血氧分压公式：平均PaO2（mmHg）=102-0.33*年龄
  快速吞咽呼吸指数（RSBI）。RSBI=呼吸频率/潮气量（L）。当RSBI大于100时，意味着患者浅快呼吸，试图拔管可能失败。小于100时，意味着患者的呼吸频率和潮气量再拔管后可以轻松维持。并足以保证正常的动脉氧分压。

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57章 脊柱侧凸
  特发性脊柱侧凸是脊柱侧凸最常见的类型，在婴幼儿、儿童及青少年期发病。顾名思义，特发性脊柱侧凸病因未明，是多因素所致，包括胶原异常、脑干功能异常、平衡异常、激素异常和生长异常。
  脊柱侧凸患者肺血管阻力会增加，肺动脉压会升高，从而引起右心室肥大。最终导致右心室衰竭。
平均动脉压降到50~60mmHg时，失血量可以减少30~50%。

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56章 创伤
所有患者都被认为是饱胃，保护患者气道的最好方法就是清醒插管，对于不配合的患者可以采用快速顺序插管，3~5min吸氧去氮，给予去除肌颤剂量的非去极化肌松剂，其次可以给予1mg每公斤的Ketamine、1.5mg每公斤的琥珀胆碱，同时行环状软骨按压。
  维库溴铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵均无明显的心血管不良反应且为中时效的肌松剂，均可考虑选用。潘库溴铵是长时效的肌松剂且具有解迷走作用，可能使患者病情恶化。
   箭毒、阿曲库铵和美维松均可能导致血压下降。因此对此患者不考虑使用。
  插管后5min，气道峰压从30cmH2O增加到了50cmH2O，可能是： 张力性气胸，支气管痉挛，气管内插管、肺水肿、分泌物阻塞气道、麻醉减浅或气管内导管打折。
  体温过低是指中心体温低于35度。不良反应：寒战可以使氧耗增加到400%。氧离曲线左移，凝血功能降低，肾上腺素和去甲肾上腺素素水平增加导致血管收缩。严重低体温可以使心率减慢血压下降。心肌易激惹导致室颤。
  急性肺损伤的特征是氧合功能障碍，定义为氧分压/氧浓度小于300，ARDS定义为ALI,同时氧分压/氧浓度小于200.
少尿是指尿量少于0.5ml/kg.h。

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酒精戒断症状：厌食、失眠、震颤、定向力障碍、幻觉及抽搐。这些症状的高峰期通常是出现在停止饮酒后10~30小时。镇静药物如苯二氮卓类药物可以有效预防酒精戒断症状。出现自主神经亢奋症状是使用β受体阻滞剂有助于减轻症状。
烧伤患者禁用琥珀胆碱，目前专家推荐在烧伤皮肤愈合后大约2年内都不要使用琥珀胆碱。
使用琥珀胆碱的不良反应：1 高钾血症，尤其是烧伤、脊髓损伤及全身严重创伤患者。
2 颅内压及眼内压力增加。
3 胃内压力增加，但是食管下端压力增加可以降低甚至消除返流的危险
4 肌肉痛。
5 非典型假性胆碱酯酶缺乏患者肌松剂作用时间长。
6 心律不齐。
7诱发恶性高热、
烧伤患者一般对非去极化肌松剂的需要量要显著大于一般患者。
24小时尿量少于400为少尿。要分清是肾前性、肾性、或肾后性少尿。

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烧伤后细胞和体液免疫均受到抑制，更增加了细菌感染的机会，内毒素能引起细胞功能的改变，
烧伤后血液系统的改变：红细胞，烧伤后即刻因非细胞液体成分转移至组织间隙，红细胞比容升高。
血小板，计数减少，
凝血，血栓形成和纤溶机制均被激活导致凝血因子减少，DIC较少见，
烧伤休克的低灌注其可导致肝功能减退，严重影响肝脏的解毒能力，低蛋白血症使血浆中结合型药物如苯二氮卓类药物的游离增加，相反，急性期外伤的刺激反应性引起酸性糖蛋白增多促进了碱性药物如肌松剂、利多卡因、普萘洛尔与血浆蛋白的结合。
curling溃疡是一种常见于烧伤后发生的十二指肠或胃的应激性溃疡。未经治疗发生率达80%，临床表现为胃肠道出血、可以预防性使用抑酸剂。H2受体抑制剂和早起进食预防。

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55章 烧伤
  烧伤分为三度：一度为浅表烧伤，以皮肤单纯红斑为特征。二度为部分真皮烧伤，烧伤贯穿表皮直达真皮。三度烧伤即全层烧伤，以皮肤全层包括上皮成分及皮肤附属结构的不可逆破坏为特征。四度烧伤是指涉及筋膜、肌肉及骨骼在内的深部组织热损伤。
  烧伤面积如何描述：成人：头颈9%，左右上肢各占9%，左右下肢各占18%，躯干前、后面各占18%，会阴1%。
   皮肤的功能防止微生物入侵、调节体温、维持电解质体液稳定及感觉功能，代谢功能（参与维生素D的代谢）。
  烧伤后创面释放的介质，组胺、前列腺素、缓激肽、一氧化氮、5-羟色胺和p物质。
   一氧化碳和血红蛋白的亲和力是氧气的200倍。
   烧伤parkland输液配方：第一个24小时：电解质（乳酸林格氏液4ml/kg.1%体表面积的二度及三度烧伤创面）
                                    输注速度：第一个8小时输注预算量的一半，第二个、第三个8小时分别输注余下的四分之一。
                                    尿液量：维持0.5~1ml/kg.h
                                   第二个24小时
                                    葡萄糖：补充蒸发所导致的体液缺失及维持血清钠浓度在140mEq/l
                                   胶体： 烧伤面积30%~50%：0.3ml/kg.烧伤面积
                                                          50~70%:   0.4ml/kg.烧伤面积
                                                           70~100%：0.5ml/kg.烧伤面积

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53章 恶性高热
   MH是以中心体温升高、呼吸急促、高碳酸血症、肌肉僵直、酸中毒和高钾血症等为特征的高代谢状态临床综合症。不经处理，死亡的可能性很高。一般为吸入麻醉剂或琥珀胆碱触发。

   临床特点：1 正常通气状态下出现呼气末二氧化碳增高（最为灵敏的、最具特异性的临床表现）
              2 全身僵直（极具特异性）
              3 咬肌强直
              4 体温升高（往往高达40摄氏度）
        非特异性表现： 1 心动过速。2 呼吸急促 3 心律失常 4 皮肤花斑 5 大量出汗 6 血压改变
          高钾性停搏。
神经安定药物恶性综合征（nms）：是一种以高温、强直、横纹肌溶解、酸中毒和心动过速等表现为特征的高代谢综合征。临床表现和MH很相似，但是NMS是有多种神经安定药引起的、包括：氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、吩噻嗪类药物，以及其他中枢作用的药物。NMS与MH不同，NMS 是由于中枢多巴胺的耗竭引起的。治疗措施是应用苯二氮卓类药物和一种多巴胺激动剂如溴隐亭。丹曲林对这种患者也有效。
   预防性应用丹曲林是没有必要的。
   拟行全身麻醉，如何准备：1 关闭或移除挥发罐。2 更新回路、储气袋、钠石灰。3 10L/min的氧气冲洗回路10min。4 ASA常规检测项目：脉搏血氧检测仪，二氧化碳检测仪，中心体温检测，心电图检测
   降温设施：变温毯。碎冰。冲洗和静脉输注用的冷盐水。鼻胃管和导尿管，可用于腔内降温。
   药物：碳酸氢钠、甘露醇、呋塞米、丹曲林、抗心律失常药物。胰岛素。氯化钙。禁用钙拮抗剂。
   最主要的是避免使用琥珀胆碱和吸入麻醉剂。麻醉诱导可以使用巴比妥类药物、苯二氮卓类，同时给予纯氧通气，可加用阿片类药物加深麻醉，可使用非去极化的肌松剂，全凭静脉麻醉是很好的选择。
   禁忌使用的药物：氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、琥珀胆碱
  酯类和酰胺类的局麻药用于MH患者是安全的。
  

  

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第52章 重症肌无力
  重症肌无力（MG）的症状为波动性的肌无力，此种肌无力随着活动而加重，休息后可缓解，MG患者在休息后肌力最强，因此，当清晨刚醒来时体力充沛，活动后肌无力逐渐加重。
   MG通常在数月至数年内隐匿起病，首发症状是眼部症状，包括上睑下垂和复视。80%~85%的MG患者常常由眼部症状逐渐发展至全身性肌无力。
   许多因素可以使MG症状加重，包括躯体和精神应激、感染、强光照射、甲亢或感染时的体温升高。奎尼丁、普鲁卡因胺、氨基糖苷类、青霉素和钙通道阻滞剂也能使症状加重。
   MG是一种自身免疫病，是由于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体受到自身抗体和T细胞的攻击导致的。

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51章 婴儿先天性心脏病合并颈部肿物
  主动脉弓中断患者没有血液流入降主动脉，除非动脉导管未闭，如果动脉导管关闭而不能为下半身提供充足的血流灌注，患者将会出现严重的代谢性酸中毒并发展为肾功能不全，合并VSD者，当动脉导管关闭后大部分血液将直接输入肺动脉血管床。症状包括呼吸过速、昏睡和喂养困难。
    可以通过输注前列腺素E1来维持动脉导管开放。其半衰期长，就算意外中断输注也不会立即发生导管关闭。
   输注前列腺素的副作用：发热、抽搐、低血压、脸红和水肿，以及可能降低血小板凝聚。早产儿和低体重儿可能会出现窒息，因此，这些孩子可能需要预防性气管插管并机械通气。应该用单独的静脉通路输注前列腺素。
   婴儿发生CHF最主要的表现就是心动过速、呼吸急促、肋间凹陷和啰音。

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50章 腭裂
   新生儿唇腭裂会造成喂养困难，由于鼻咽部结构的异常会影响咽鼓管的正常功能，所以基本上所有的患儿都会有中耳疾病。此类患儿不能发出爆破音（pkdt），摩擦音（sf).
  喉痉挛的处理：气道正压通气、加深麻醉、使用肌松剂或丙泊酚。