循证理念与麻醉实践

pprince

上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科 朱也森

　　循证医学（Evidence-based medicine，EBM）顾名思义是基于证据的医学。1992年加拿大Cordon Guyatt首次在JAMA杂志上提出EBM的概念和术语。在西方发达国家，EBM已成为医院、会议、专题研讨主题，EBM的概念正频繁地见诸于各类医学文献（包括麻醉学杂志）。
1．EBM的基本概念
　　1994年著名循证医学专家David Sackett对EBM的定义为：审慎﹑明确及批判地应用现有最佳证据为每个患者制定诊疗决策。EBM强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人经验，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到最好的治疗效果。EBM要求临床医师在仔细采集病史和体格检查的基础上，进行有效的文件检索，运用评价文献的正规方法，发现最有效的证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防和治疗措施。
2．EBM产生的原因及与传统医学的区别
　　在过去人们总是以前人的经验为基础，凭个人体会和从书本杂志中获取的信息来指导临床实践。20世纪80年代以来，人们发现动物试验不能代替人体实验，越来越多的人体大样本随机对照试验（Randomized controlled trial,RCTs）结果发现一些理论有效的治疗实际无效或弊大于利；另一些似乎无效的却被证实有效。于是人们开始思考经验治疗的局限性。RCTs在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美，60年代临床RCTs还十分少见，现已普遍接受；联合多中心RCTs基础上进行系统评价（或Meta-分析），减少了各种偏倚和随机误差，得出结论更为可靠。随着RCTs和Meta-分析的普遍应用，EBM得以实现。能临床医师能够在有限的时间采取最好的证据，最大限度地回答临床中的问题。
通过下表可比较传统医学与EBM的差别(见表1)
表1 传统医学和EBM的差别

传统医学 EBM
1证据来源 零散临床研究,实验室研究, 临床上人体试验结果

动物试验，过时的教科书……

2 收集证据 不系统全面，甚至受主观影响 系统全面

3 评价证据 不重视 强调重视

4 判效指标 注重中间指标如实验室和影像 患者终点指标即生存质量和最终结局

学检查结果

5 治疗依据 个人临床经验，基础研究，动 强调当前所能获得的最佳临床证据

物实验的推论

6 医疗模式 疾病／医生为中心 患者为中心

3．麻醉领域中EBM的产生与发展
　　由于麻醉学很大程度上是属于非治疗性专业领域，EBM起步较晚。传统的临床麻醉学模式以经验和推理为基础。在过去的几百年的麻醉发展史中，人们总是不断的修正和完善古人的观念和方法。在近代临床麻醉中，由于多种麻醉与镇痛药物的发现，与麻醉相关各类学科知识高度膨胀，以及计算机信息技术进步，使麻醉的发展发生了由量变到质变的飞跃。如何面对如此庞大的资料与载体，如何评价其效果与真实性？如何对待一种新的麻醉理念？如何去印证？问题的提出也就是循证的开始。2000年Tramer论述了EBM与麻醉学研究的关系。从麻醉学科角度来看，EBM改变了麻醉医师思考问题的方式，影响麻醉前后的各种决策以及麻醉的科研方向。虽然应用起步较晚，但发展很快，已经逐步融入到现代麻醉学的各个方面。
4．如何从EBM角度思考手术麻醉中的问题
　　麻醉医师在临床麻醉实践中往往处于相对被动的局面。临床手术医师常常以各种形式取代了麻醉医师的临床决策，而忽略许多重要问题。而这些决策往往关系到医疗安全、患者愈后的重要因素。我们在临床上常常有这样的困惑：这个手术该不该推迟进行？选择全麻还是区域麻醉？患者手术后需不需机械通气？用哪种镇痛方式？等等。如果从EBM角度来考虑，就不能简单回答这些问题，必须搜寻所有可能相关证据，分析患者将承担的风险与利益，评估自己的麻醉技术能否驾驭这种手术，充分考虑患者和家属的态度。这需要麻醉医师要有EBM的思维方式，才能解决问题。
5．EBM的实践的基本步骤
实践EBM有5个基本步骤：①提出在临床实践发现的、急需解决的、建设性的问题；②应采用多渠道系统检索相关文献，全面收集证据；③从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据（分为5个等级（见表2）），找出最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑤评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何。
表2 证据的质量和可靠程度
A级 所有RCTs的系统评价(或Meta分析)
B级 单个样本量足够的RCTs
C级 设有对照组但未用随机对照方法分组的研究
D级 无对照的系列病例观察
E级 专家意见
6．常用的EBM证据检索数据库
　　Cochrane中心以及Cochrane协作网生产、储存、传播、更新医学各领域的系统综述（Sysmetic Review），特别是Cochrane图书馆光盘的出版，为EBM提供最新证据。此外，美国国立医学图书馆的Medline数据库也提供了大量证据。获取临床证据后还要对证据的准确性和有用性进行评价，如没有找到系统综述或Meta-分析则需要寻找原始文献，判定可信度。
　　Cochrane麻醉学评价组（CARG）由一组麻醉学者于1997年初建，1999年在欧洲麻醉医师协会（ESA）第7届年会上正是成立。CARG的目标是制作以随机对照试验（RCTs）及其他临床对照试验（CCTs）为基础的系统综述来评价干预措施的疗效及收益，主要涉及麻醉学、围术期医学、入院前医疗保健、复苏和急诊医学。
7． EBM理念指导临床麻醉实践
以EBM指导麻醉就是通过对患者进行充分评估，在收集充分可靠的科学证据基础上，为患者做出最佳的麻醉决策，采用必要的干预措施（药物或非药物措施），维持围术期患者生理参数和内环境的稳定，尽可能减少因麻醉所致的并发症和死亡率，最大限度地提高患者的生活和生存质量，提高成本－效益比，使患者获得最优和最满意的麻醉质量服务。主要包括麻醉评估、决策以及随访。
7．1EBM理念指导临床麻醉评估与决策
　　麻醉与手术前评估是患者手术麻醉做出抉择的开始。以往单凭病历记载、化验单以及常规体格检查进行术前评估是不全面的。麻醉医师在进行评估时要采用EBM的思维方式，用当前麻醉领域最佳证据来指导临床实践，对患者做出全面、真实、可靠的评估。下面通过三个病例来简单阐述EBM理念指导麻醉与决策。

例一：有一50岁女性患者，152cm，120kg，全麻下行腹外疝修补。吸烟史25年，一包／天。体格检查和实验室检查正常，BMI为52。（BMI25到30为超重，30到35为肥胖，大于35为病态肥胖）①提出问题：Ⅰ）肥胖是否增加术中呼吸并发症及困难气道风险？Ⅱ）肥胖是否增加术后不良反应？Ⅲ）该患者全麻是否安全？②检索相关文献，收集证据：检索Medline（1966－2004），使用Centre for Evidence Based Medicine（CEBM）标准检索文献，发现一项对17638名患者（其中有2779名患者BMI大于30）的多中心RCTs研究显示，肥胖患者术中呼吸并发症风险显著增加。主要是由于肥胖患者功能残气量减少，氧储备减少。正常人缺氧后氧饱和度下降至90％需6分钟，肥胖患者约4分钟，病态肥胖患者只有2.6分钟。根据经验一般认为，肥胖与困难插管有关，然而对100名病态肥胖患者的研究发现BMI本身与困难插管并无直接关系，只有颈围与Mallampati评分与困难插管关系密切。颈围40cm和60cm，困难气道可能性分别为5％和35％。该研究还显示在PACU中肥胖患者明显增加。在PACU中约1％的肥胖患者发生呼吸系统不良反应，比正常患者明显要高。③评价证据：证据来自多中心RCTs研究并经过系统评价，证据级别为A级。④应用证据，综合评估，指导实践：综上分析认为，肥胖会增加该患者术中呼吸系统并发症，可能出现术中氧饱和度下降或发生支气管痉挛，但与困难插管无直接联系。肥胖及吸烟史还使该患者发生术后呼吸系统并发症的可能性增加。所幸的是，这些事件的后果都较轻微并能自然恢复。只要处理得当，全麻应该没有问题。⑤后效评价，若成功可用于指导进一步实践，反之则分析原因，找出问题进行新的循证研究和实践。

例二：有一5岁患儿计划行扁桃体摘除术和腺样体切除术。平素体健，无哮喘和睡眠呼吸暂停病史，但有打鼾。两周前小儿发生上呼吸道感染（URI）伴发热，现体温正常且双肺呼吸音清。①提出问题：Ⅰ）URI是否增加围术期风险？Ⅱ）与URI有关呼吸系统并发症的严重程度如何？Ⅲ）选择气管插管还是喉罩？Ⅳ）URI后多久适合手术？②检索相关文献，收集证据：检索MEDLINE（1966－2004），使用Centre for Evidence Based Medicine（CEBM）标准检索相关文献发现，一项对17,000小儿的多中心前瞻性RCTs研究显示小儿URI与围术期气道风险增加有关。URI患儿实施气管插管将进一步增加气道风险。主要表现为气道梗阻，喉炎或‘其他’气道事件。其他一些前瞻性的研究表明URI增加了围术期一过性氧饱度下降（低氧饱和度定义为<90%～95%），但不会引起严重的氧饱和度降低（<85%）。另一项1,000名患儿的研究显示URI和喉痉挛及支气管痉挛发生无联系，但引起呼吸抑制与咳嗽的发生增加，引起患儿肺炎以及死亡几乎没有。Cohen进行一项对无 URI患儿的大样本研究结果表明，气管插管是引起围术期呼吸系统并发症的高危因素。Tait发现近期有上呼吸道感染症状的患儿发现，气管插管的患儿支气管痉挛和氧饱和度降低的发生率明显高于使用喉罩的患儿。在Tait对1000患儿的回顾性研究发现，2周内有感冒症状的患儿呼吸系统不良事件发生率为30％，4周内有感冒症状的患儿为24.2%，健康对照组为18％。③评价证据：证据来自多中心RCTs研究，证据级别为A级。来自回顾性研究，证据级别为B级。④应用证据，综合评估，指导实践：综上分析认为，由于该5岁患儿4周内有感冒症状，增加其围术期呼吸系统不良事件发生风险。然而这些不良事件轻微，只要术中管理得当，不应成为麻醉禁忌。但考虑到是气道手术以及需要气管插管会增加呼吸系统并发症的风险，综合评估还是将手术推迟到4周后进行。⑤实施后进行后效评价，进行新的循证研究和实践。

例三：早产儿全麻后出现很多并发症，包括呼吸暂停、紫绀以及心动过缓，而咖啡因有中枢兴奋、刺激呼吸作用。①提出问题：Ⅰ）术中预防性使用咖啡因能不能预防早产儿术后呼吸暂停、紫绀和心动过缓？Ⅱ）是否应列为常规？②检索相关文献，收集证据：包括搜索Oxford Database of Perinatal Trials，Medline（1966-2004），Embase（1980-2004），Cinahl（1982-2004）, The Cochran Library,Issue 4,2003. 选择RCTs研究的文献，发现3个合格临床试验。所有试验都显示治疗组呼吸暂停／心动过缓的发生比对照组低。有两个试验（Welborn1989，LeBard1989）显示治疗组低氧血症（<90%）发生比对照组少。所有患儿都不需要气管插管和机械通气。③评价证据：证据来自RCTs研究，但样本量不大。且缺乏足够证据显示这些措施对严重低氧血症甚至需机械通气的早产儿有临床意义，需要进一步对这些患儿进行研究。④应用证据，综合评估，指导实践：综上分析认为，如果有必要，术中使用咖啡因能预防早产儿术后呼吸暂停／心动过缓以及血氧饱和度降低。考虑到这些试验的样本量较小，这些措施的临床意义还不确定，故建议如把该措施列为常规需要谨慎。

　　EBM理念指导的麻醉决策是麻醉医师针对麻醉过程中“风险及利益”的不确定性，在充分调查已有证据，特别是最新最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，同时充分尊重患者的价值观，分析可能的备选方案，从中选择最优者予以实施。力争合理及高效的使用有限的卫生资源，达到最优效价比，符合具体患者的最大利益。EBM理念另一体现是麻醉医师自我技能评估。过分依赖经验、盲目自信也是与EBM理念相悖的。

7．2EBM理念指导麻醉后随访

　　传统麻醉评价药物或非药物治疗手段所用指标如血压、血流动力学、血气指标等等，是中间指标而忽略对患者终点指标的评价。麻醉医师往往有出了手术室，一切交给病房的相法。近年来国际上许多大规模多中心前瞻性双盲安慰剂对照的临床试验结果表明，不少治疗手段对中间指标的影响与该手段对患者终点指标的影响并不平行。如Ⅰ类抗心律失常药可能明显减少心肌梗塞后左室功能不良患者的室性早搏，但却显著增加猝死和死亡率。按照EBM理念，患者终点指标，如心脑血管事件的发生率、病死率、致残率、生命质量等是临床医师、患者和社会最关心的结果。
　　其次，最佳证据是EBM理念的精髓，而最佳证据来源于大大小小的贯穿始终的临床研究。在EBM实践中，临床医师既是证据的使用者，也是证据的提供者。因此开展麻醉后的随访显得十分重要，要求麻醉医师不仅对麻醉前、麻醉中，也要对麻醉后很长一段时间进行全面、完善的考证。
8． EBM理念与麻醉医师能力培养
在临床实践中，每天都会面临许多问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医师提供的知识和信息，或从教科书上获得答案。虽然方便但可能不可靠或已过时。而采用以问题为基础的自我教育方式，却可变被动为主动，充分调动麻醉医师主动性和积极性以解决临床问题。例如：首先明确需解决的问题，提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论，评价研究证据的真实性和实用性，最后结合具体病例提出麻醉前评估、麻醉实施方案、全程监测和效果评价等。麻醉医师在EBM实践过程中，实现了不断吸收和更新知识，紧跟科学发展水平，提高自身素质的目的。
9．EBM对麻醉研究方向和方法的指导
　　临床研究证据可分为两类：一类是实验室检验结果、血压或其他生理参数等中间指标；另一类是与患者密切相关的如心脑血管并发症、死亡率、伤残率和生命质量等终点指标。目前有关麻醉研究往往重视中间结果。而从EBM角度来看，要提倡以患者为中心，尽量使用与患者密切相关的终点指标指导科研工作。研究方向应该是如何降低心脑血管并发症、死亡率、伤残率，提高生活质量。
　　在研究方法上，根据EBM所倡导的临床研究，麻醉学领域应把精力集中在多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的、长时间的追踪观察研究。此外，开展EBM的另一条途径是对临床研究资料进行系统评价（Meta-分析）。而Meta-分析的结果是否可靠在很大程度上取决于原始论文的质量。故当前临床麻醉医师的当务之急是大力开展哪怕是小样本的RCTs等临床研究。
10．存在的问题和困难
目前的证据很多以回顾性临床研究资料为依据，质量不高。基于目前存在的临床问题，需专门设计和完成的高质量的前瞻性的RCTs或其他高质量的临床研究。但由于耗时、耗资、对人才技术要求高，短时间推广有难度。绝大多数证据，尤其是高质量的证据主要是英文，也使部分医务人员查阅理解困难。EBM以终点指标（如生存质量）和医疗服务的成本－效益作为衡量标准。从长远看降低费用，但不能保证每个具体阶段一定更价廉。
11．结束语
EBM在麻醉学与危重医学领域的应用起步较晚，但发展很快。EBM对经验医学是一场革命，21世纪是EBM时代。希望更多的临床麻醉医师学习EBM，参与EBM，作为研究者去提供证据，作为实践者去使用证据。

[ 本帖最后由 cjf555 于 2008-11-2 14:18 编辑 ]

小麻将123

必须理论联系实践，好东西，学习保存在说。涨姿势。