感染性休克小结

pprince

感染性休克确实很难处理，遇见一例，刀刺伤，开胸后发现肺部竟然没事，而食管竟然刺破了，术中出现感染性休克，郁闷

感染性休克是临床最常见休克类型，也称败血性休克或中毒性休克，救治困难而棘手。
一、微循环：是相对大循环（体循环）及小循环（肺循环）而言的专用名词，是与细胞生命真正相关的循环。
人体正常血液循环：
血液由心脏泵出－→大动脉－→中动脉－→小动脉－→脏器组织中的微动脉及后微动脉－→经毛细血管（前毛细血管）－→细胞间微血管(真毛细血管)在此与细胞进行液体营养物质及气体交换；此后，代谢废物及部分液体经微静脉及动静脉短路－→毛细血管静脉端－→小静脉－→中静脉－→大静脉－→心脏。
毛细血管（前毛细血管），细胞间微血管(真毛细血管)及其内流通的血液即构成微循环。
当微循环的流量减少或组织细胞对营养物、氧的利用障碍时，即可发生休克。
1．有效循环血流量减少。
2．毛细血管床大量开放，血管容量增加。
3．心泵功能障碍。
4．细胞组织本身病变导致对营养物质及氧的利用障碍。
5．致休克物质的产生与释放。
二、休克分类：
1．感染性休克
2．低血容量性休克：因急性大量失血、失水导致微循环血量锐减引起的周围循环衰竭综合征。
3．心源性休克：因心脏损害，心输出量锐减，静脉回流障碍导致微循环障碍综合征。
4．过敏性休克：因致敏原引起机体发生强烈变态反应，导致急性微循环功能障碍综合征。
5．神经源性休克：因损伤或药物阻滞交感神经系统，反射性引起相对性低血容量和低血压。
三、感染性休克定义：
病原微生物（细菌、病毒、支原体等）及其代谢物（内、外毒素，抗原抗体复合物等）引起机体微循环灌注障碍，导致细胞代谢紊乱及脏器功能损害综合症。
四、诊断要点：
（一）感染史（皮肤、淋巴结、各脏器系统有否感染）；
（二）易患因素：
1．年老体弱或年幼出现不能解释的低血压，进行性精神错乱，定向力障碍或过度呼吸。
2．患有易感染的疾病。
3．严重感染、毒血症明显者。
4．长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者。
5．应用抗生素或对症治疗后，局部严重感染征象被掩盖者。
（三）典型临床表现：除原发病症状及体征外。
1．休克早期：神清、烦躁或焦虑，面色及皮肤苍白，轻度发绀，肢体湿冷，心跳及呼吸加快，尿少，血压正常，稍高或偏低，脉压变小。
2．休克中期（进展期）：表情淡漠或意识不清，明显紫绀或皮肤出现花纹，脉细速而弱，收缩压低于80mmHg或测不出，脉压差常小于20mmHg，呼吸急促，尿少或无尿。
3．休克晚期：DIC及MODS或MOF。
（四）辅助检查：
1．血象：白细胞明显增高或降低，中性多核明显增多或核左移，可有中毒血象或类白血病反应，DIC时血小板明显下降。
2．尿常规及肾功：低比重蛋白尿，血肌酐及尿素氮均增高。
3．中心静脉压测定（CVP）：正常为6－12 mmH2O。

4．积极寻找原发感染灶及病原体（血、骨髓、痰、尿、粪、胸腹水、分泌物等细菌培养）。

五、救治方法：
（一）救治原则：
1．迅速有效控制感染。
2．积极扩容，改善微循环。
3．防治DIC及MODS或MOF。
（二）救治措施：
1．吸氧、保暖、解除精神紧张。
2．迅速有效控制感染：
（1）抗生素的选用：应早期、足量、有效、联合、静脉给药。

革兰阴性菌感染：

特点：
a常见于泌尿生殖系、消化道（肝、胆、胰、胃肠道）、腹腔、部分呼吸道及中枢性感染。
b多为低或中等度发热，体温常在摄氏39度以下。
c易发生低血压或休克。
d血象：白细胞总数正常、低、或稍高，多在15000／mm3以下、杆状核明显增高。

e毒血症表现不明显。

有效抗生素：三代头孢类、喹诺酮类、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑等），氨基糖甙类可酌情慎用。

革兰氏阳性菌感染：

特点：

a常见于皮肤、呼吸道、中枢性及耳、鼻、副鼻窦、咽喉部感染。

b多为高热，体温常在摄氏39度以上。

c发生休克较少。

d血象：白细胞总数及中性多核白细胞明显增高，较易出现类白血病反应。

e毒血症表现明显（寒战、高热、谵语等）。

有效抗生素：可选用青霉素族、Ⅱ、Ⅳ代头孢类（Ⅲ代亦可用）、大环内酯类等。
（2）积极处理原发感染灶（如脓肿、脓胸、化脓性腹膜炎、副鼻窦积脓等）。
3．迅速扩容，改善微循环：
原则是晶体、胶体液交叉输注，盐水宜缓，糖水可快，用等渗不用高渗。
（1）常用扩容液体：
①胶体液：维持胶体渗透压，扩容且维持时间长。
低分子右旋糖酐：为高渗扩容剂，可抗凝，扩容，降低血液粘度，疏通微循环。副作用：过敏，渗血。每日总量1000－1500ml。
血浆、白蛋白和全血：低蛋白血症、贫血者适用。
②晶体液：维持离子渗透压，部分纠正酸中毒，维持时间较短。
生理盐水，复方氯化钠，5%碳酸氢钠，25%硫酸镁。
③5%葡萄糖液：补充热量。
（2）扩容方法：扩容开始速度可快，量可大。
若无心肾肺功能障碍，最初1－2小时可快输液体10－20ml/kg，每日总量不少于3000－4000ml。
依每小时尿量及尿比重指导输液量及速度。
尿量＜30ml/h，比重＞1.020，扩。
尿量≥30ml/h，比重＞1.020，扩。
尿量＜30ml/h，比重＜1.012，用速尿40mgiv，试探几次，仍尿少，则示肾衰，限。
尿量＜30ml/h，比重1.012－1.020，用速尿40mgiv，试探一次，尿量不增，扩容一小时后尿量仍不增，速尿80mgiv再试探一次，尿量仍不增，示肾衰，限。
尿量≥50ml/h，比重1.012－1.020时，扩容最满意。
依中心静脉压测定（CVP）增高示心功能不全，减低为血容量不足。
（3）扩容满意指标：
①微循环改善：面色红润，肢体温暖；
②尿量≥30－50ml/h，比重1.012－1.020；
③血压回升，收缩压＞90mmHg、脉压≥30mmHg；
④心率减慢＜100次/min（发热病人例外）；
⑤血红蛋白复常（解除血液浓缩）。
4．纠正酸中毒及维持电解质平衡：
5%碳酸氢钠200－800ml/d，分次iv或ivgtt，每日总量1000ml。
25%硫酸镁10－20mg加液体500ml，ivgtt，总量5－20g/d。
10%氯化钾每日不少于30ml，ivgtt（加液体中）。
5．血管活性药物应用：
作用：调节血管舒缩功能、改善血液动力学，提高心搏量及动脉压，解除微血管痉挛，改善微循环。
（1）扩血管升压药：在扩容满意基础上应用，可解除血管痉挛，加强心肌收缩力及提高心搏量，增加组织灌注及回心血量。
①β受体兴奋剂：
A．多巴胺：兴奋β受体及多巴胺受体，血管活性作用随剂量而异。
小剂量2－5μg/kg/分，可扩张肾，肠系膜，脑及冠脉。
中剂量5－10μg/kg/分，除上述作用外，增加心肌收缩力及提高心搏量。
大剂量＞20μg/kg/分，多数血管收缩。
常用剂量2－5－10μg/kg/分（10－20mg/100ml）。
B．多巴酚丁胺：增加心肌收缩力及心率，心律失常发生率低，适用于心源性休克，用量及用法同多巴胺。
②α受体阻滞剂：酚妥拉明解除小静脉及小动脉痉挛，增加外周血管阻力及心搏量。
用量0. 1～0.5mg/kg＋液体100ml中静滴。
③抗胆碱能药物：适用于微血管痉挛期和衰竭期，儿童早期应用尤佳。
作用：①解除血管痉挛，改善微循环及缺氧状态。
②抑制白细胞及血小板活化，抑制血小板凝集及血栓素形成。
③兴奋呼吸中枢，解除气管痉挛，减少呼吸道分泌物，改善呼吸功能。
④降低心脏前、后负荷，解除肺血管痉挛，防治肺水肿及ARDS。
⑤改善肾血流量，防止肾衰。
用量：山莨菪碱0.5～1.0mg/kg.次，
东莨菪碱0.01～0.02mg/kg.次，
阿托品0.03～0.05mg/kg.次，均为每5～15分钟重复给药，用6～8次无效停用。
有效指征：血压回升，面色红润，尿量增加，四肢转暖后可延长给药时间及减量至停药。青光眼忌用。
（2）缩血管药物：
①间羟胺（阿拉明）: 主要兴奋α受体，其升压作用较去甲肾上腺素弱但持久，有中度强心作用，可增加脑、肾及冠脉流量，一般不引起心律失常。可与多巴胺联合应用。
用量8～15μg/kg/分。
②去甲肾上腺素：作用: 主要兴奋α受体, 收缩血管, 轻度兴奋β受体作用，稍有强心及加速心率作用，主要适用于感染性休克伴明显外周血管扩张型休克。
用量： 1～5mg＋5%葡萄糖液500ml，2～8μg/kg/分静滴，依病情随时调节剂量。
（3）纳络酮：
作用：拮抗β-内啡肽降压作用，减轻脂质过氧化反应，降低自由基，心肌抑制因子及溶酶体的损伤，增加心搏量。
首剂：0.4～0.8mg＋液体20ml,iv,5’以上；2～4小时可重复用一次，继之1.2 mg＋500ml液体中静滴（以0.2～0.4mg／h）。
6．肾上腺皮质激素：早期、大量、iv、短程、用1～3天不超过5天。
作用：①保持细胞膜完整，稳定溶酶体，减少MDF生成。
②降低毛细血管通透性，减少体液及蛋白质渗出。
③清除自由基，稳定补体系统，抑制花生四烯酸代谢。
④减少组胺释放，抑制炎症反应。
⑤增加心肌收缩力及心搏量，改善血管对血管活性药物的反应。
⑥减轻毒血症。
⑦减少乳酸及磷酸等酸性代谢产物聚积。
⑧增加血红蛋白氧和能力，促进组织内氧释放。
⑨防止脑细胞自溶，提高中枢神经兴奋性。
用量：地塞米松针：0.5～1mg/kg.d，分次iv；
氢化可的松针10～20mg/kg.d，分次iv；
甲强龙针2～4mg/kg.d，分次iv。
7.
改善细胞代谢：
（1）纠正低氧血症：吸氧，必要时机械辅助呼吸。
（2）补充能量：营养支持，要求每日热量不低于2000大卡，注意胃肠道内营养，可输注1－6二磷酸果糖，氨基酸，ATP及适量高渗葡萄糖，脂肪乳。
（3）自由基清除剂：丹参，川芎，赤芍，维生素C、E，辅酶Q10等。
8．监测重要脏器功能，防治MODS， MOF及DIC。

[ 本帖最后由 rextao 于 2008-11-4 12:55 编辑 ]

rextao

大家知道急诊麻醉中，外科疾病合并感染性休克的患者一般在管理上比较困难，我看了一下麻仁的帖子，内容很详细具体，把感染性休克的病因、临床表现、产生的机理、治疗原则及药物的用法和用量写的很具体。很好的帖子

enshihuang0212

我觉得太教科书花化了，能提供一个病例就好了。

pprince

应enshihuang0212的要求， 我寻找了一个病例，大家讨论一下啊（见新帖）
https://www.xqnmz.com/thread-3010-1-1.html

qsj2008

我也是有同感，以一些具体病例加上理论相结合，这样我们在临床麻醉中应用时就比较得心应手了。不过楼主写出的内内容很好，值得学习。

非常道人

呵呵，学习也好！！！
  有时理论很重要！！！指导实践！！

njseulyh

比较啰嗦，大概看了下，其中还是有些错误的。

397915078

还是喜欢病例讨论试的，

pei008077

很好的贴子，对于指导我们临床用药和诊断治疗都有强大的指南意义。

yiran

要有一个实际病例就好了，这看的太乏味了

小花小姐

间羟胺维持的剂量不大吗？

ayc1234

遇见几例，基本用药差不多，还不够完美，下次参考一下，

孙明祥

理论指导实践，实践检验理论

Raycans

对于低年资医生来说，休克是一个值得思考的问题，

xiongzhigang

非常道人 发表于 2009-6-18 13:55
呵呵，学习也好！！！
  有时理论很重要！！！指导实践！！

共同学习了，